Akutlar Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Akut Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Yersinia (daha önce Pasteurella deniyordu) cinsinden bakteriler akut gastroenterit, akut terminal ileit, akut mezenter lenfadenit veya bunların kombinasyonuna sebep olabilir. Bu vakalarda en çok izole edilen tür yersinia enterocolitica'dır. Fakat yersinia pseudotuber-culosis de enfeksiyon yapabilir. Ateş, diare ve bazen kusmayla birlikte görülen akut gastroenterit özellikle çocuklarda en sık rastlanan klinik sendromlardan biridir. Akut mezenter lenfadenit ve akut terminal ileit gençlerde ve erişkinlerde daha sıktır. Bu enfeksiyonların %40'ı muhtemel akut apandisit tanısı koyduracak kadar karın ağnsı ve hassasiyete neden olurlar. Eğer ameliyat yapılırsa, distal ileumun nıezosunda büyük, inflame lenf bezleri bulunur. Barsağin kendi de inflame görünümünde olabilir. Bu durumlarda genellikle apendektomi yapılır, dışkı kültüründe sorumlu mikroorganizma üretilebilir. Bazı hastalardan antikor titreleri önce yükselir ve sonra düşer. Y.enterocolitica tetrasiklin veya kloramfeni-kole cevap verebilir, fakat fatal septisemiler de bildirilmiştir. Y.enterecolitica enteriti olan hiçbir hastada klasik Crohn hastalığı gelişmez.

Saeb0 A: The Yersinia enterocolitica infection in acute abdomi-

nal surgery: A clinical study with a 5-year follow-up period.

Ann Surg 1983:198:760. Tacket CO et al: A multistate outbreak of infections caused by

Yersinia enterocolitica transmitted by pasteurized milk.

JAMA 1984:251:483. Yersiniosis today. (Editorial.) Lancet 1984;1:84.

Psödomembranöz Enterokolit ve Kolit

Bu hastalıklar bölüm 32'de tartışılmıştır.

İNCE BARSAK

İNCE BARSAK FİŞTÜLLERİ

Tanı Kriterleri

— Ateş ve sepsis

— Karın ağrısı

— Karında lokalize hassasiyet

— İnce barsak kapsamının dışarıya drene olması

— Dehidratasyon ve malnütrisyon

Genel Bilgiler

Eksternal ince barsak fistülleri spontan olarak bir hastalık sonucu gelişebilirse de, fistüllerin %95'i cerrahi girişimlerin komplikasyonlan olarak gelişir (Anastomoz yetmezliği veya disseksiyon sırasında barsak yaralanması). Aşırı yapışıklıklar, inflamasyonlu barsak veya radyasyon enteropatisi varlığında fistül gelişme ihtimali çok artar.

BARSAKLAR

İNCE BARSAK VE MEZENTERİNİN AKUT VASKÜLER LEZYONLARI

Gastrointestinal sistemin kanlanmasını çöliak, superior mezenterik ve inferior mezenterik arterler sağlar. Bu sistemin altta ve üstte diğer arteriel sistemlerle kolleteral bağlantıları vardır. İnce barsağın venöz kanı, portal vene direne olur. Akut veya kronik iskemi veya kanama oluşturan lezyonlar bizzat damarın kendisindeki hastalıktan, sistemik hastalıktan, farmakolojik ajanlardan ve cerrahi girişimden kaynaklanabilir. Kronik tıkayım arter hastalıklarında vasküler rekonstrüksiyon başarılı olabilir. Bu konu Bölüm 36'da tartışılmıştır.

l.AKUT MEZENTERİK VASKÜLER TIKANMA

Tanı Kriterleri

— Çok şiddetli yaygın karın ağrısı

— Gizli veya açık intestinal kanama

— Fizik bulguların az olması

— Radyografik bulgular (Bazen)

— Ameliyat bulguları

LABORATUVAR

Laboratuvar Bulguları: Belirgin lökosi-

toz ve serum amilazında bir miktar yükselme vardır. Belirgin baz açığı görülebilir. Serumda ve periton sıvısında artmış inorganik fosfat seviyeleri irreversibl iskemi belirtisidir. Hemo-konsantrasyon ve lümen veya mezentere kanamanın etkileri laboratuvar testi sonuçlarına geç dönemlerde yansır. Antitrombin III yetmezliği ve diğer koagulasyon bozuklukları araştırılmalıdır.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt karın grafi-siyle, hastaların %20'sinde vasküler tıkanma ön tanısı akla gelir. İnce barsakta gaz bulunmayışı, hava-sıvı seviyeleri ile birlikte yaygın distansiyon, ince barsak ve kolonun splenik fleksuraya kadar distansiyonu spesifik olmayan fakat düşündürücü bulgulardır. Plikaların küntleşmesi, barsak duvannın kalınlaşması ve birkaç saat içinde hiçbir değişme göstermeden duran ince barsak ansları görülmesi bazen rastlanan bulgulardır. Intramural gaz, portal venöz sistemde gaz görülmesi gibi spesifik intestinal nekroz bulguları geç olarak görülür. Baryumlu incelemelerde "parmak izi" (thumbprinting) şeklinde görüntü veya motili-te bozukluğu saptanır (yavaş veya hızlı). Bir-

çok merkezlerde, iskemiden şüphelenildiğinde mezenterik arteriografı rutin olarak yapılır. İnfarktüslü barsak indium ^a11 işaretli löko-sitleri tutabilir.

Ayırıcı Tanı

Akut pankreatit ve strangulasyonlu barsak obstrüksiyonunu mezenterik vasküler obstrüksiyondan ayırmak zor olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde çok yüksek bir serum amilazı pankreatiti düşündürür. Strangulasyonu obstrüksiyondan ayırmak o kadar önemli değildir. Çünkü her iki durumda da operasyon endikasyonu vardır. Anjiografi kesin tanıyı koydurabilir. Bu konuyla özel ilgisi olan cerrahlar bile, vakaların yansından fazlasında erken tanı koyamamaktadırlar.

MEZENTERİK APOPLEKS

Mezenterik Apopleksi

Mezenterik apopleksi, mezenter arterlerinin kendiliğinden rüptürüyle oluşan nadir bir durumdur. Daha genel bir kategori olan abdo-minal apopleksi tümörlerden (özellikle hepa-tomalar), dalaktan veya diğer organlardan periton boşluğuna olan spontan kanamaya verilen addır. Yaşlılarda arteriosklerotik lez-yonlar arteriel rüptür sebibidirler; superior mezenterik, sağ kolik ve çöliak arter dalları genellikle olaydan sorumludur. Daha genç hastalarda konjenital anevrizmalara bağlı ani kanamalar olabilir. Bu durum en sık sple-nik arterde görülür ve özellikle hamilelik sırasında rüptür olasılığı artar.

Tipik tablo, ani ve yaygın bir karın ağrısından sonra hipotansiyon görülmesidir. Splenik arter anevrizması rüptürü olan vakaların yarısında, olay iki zamanlıdır; kanama önce bursa omentaliste sınırlı kalır ve 1-2 gün sonra bu toplanan kanın basınçla patlaması sonucu periton boşluğuna çok şiddetli kanama oluşur. Bu semptomlar mezenterik vasküler tıkanmayla, abdominal aort anevrizması rüptürüyle veya visseal bir organ rüptürüyle karışabilir. Periton boşluğunda serbest kan bulunmasına bağlı olarak karında yaygın hassasiyet ve distansiyon vardır. Peritoneal irritasyon ve karın içine kanama bulgularından dolayı tanı açıktır, fakat bazen parasentez faydalıdır.

Anında ameliyat şarttır. Kanama yeri bulunur ve kanayan damar bağlanır. Nadiren, kanayan arter otojen materyal veya yapay protezlerle tamir edilir. Barsağın bazı bölümlerinin kanlanması bozulursa, segmenter barsak rezeksiyonu gerekebilir. Rüptüre splenik arter anevrizması vakalarında splenik arter ligasyonu ve splenektomi tercih edilir.

Keehan MF, Kistner RL, Banis J Jr: Angiography as an aid in extra-enteric gastrointestinal bleeding due to visceral artery aneurysm. Ann Surg 1978;187:357.