Akutlar Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Akut Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Yersinia (daha önce Pasteurella deniyordu) cinsinden bakteriler akut gastroenterit, akut terminal ileit, akut mezenter lenfadenit veya bunların kombinasyonuna sebep olabilir. Bu vakalarda en çok izole edilen tür yersinia enterocolitica'dır. Fakat yersinia pseudotuber-culosis de enfeksiyon yapabilir. Ateş, diare ve bazen kusmayla birlikte görülen akut gastroenterit özellikle çocuklarda en sık rastlanan klinik sendromlardan biridir. Akut mezenter lenfadenit ve akut terminal ileit gençlerde ve erişkinlerde daha sıktır. Bu enfeksiyonların %40'ı muhtemel akut apandisit tanısı koyduracak kadar karın ağnsı ve hassasiyete neden olurlar. Eğer ameliyat yapılırsa, distal ileumun nıezosunda büyük, inflame lenf bezleri bulunur. Barsağin kendi de inflame görünümünde olabilir. Bu durumlarda genellikle apendektomi yapılır, dışkı kültüründe sorumlu mikroorganizma üretilebilir. Bazı hastalardan antikor titreleri önce yükselir ve sonra düşer. Y.enterocolitica tetrasiklin veya kloramfeni-kole cevap verebilir, fakat fatal septisemiler de bildirilmiştir. Y.enterecolitica enteriti olan hiçbir hastada klasik Crohn hastalığı gelişmez.

Saeb0 A: The Yersinia enterocolitica infection in acute abdomi-

nal surgery: A clinical study with a 5-year follow-up period.

Ann Surg 1983:198:760. Tacket CO et al: A multistate outbreak of infections caused by

Yersinia enterocolitica transmitted by pasteurized milk.

JAMA 1984:251:483. Yersiniosis today. (Editorial.) Lancet 1984;1:84.

Psödomembranöz Enterokolit ve Kolit

Bu hastalıklar bölüm 32'de tartışılmıştır.

TÜBERKÜLOZLAR

Tüberküloz

Mycobacterium tübercülozisin bovin susunun sebep olduğu primer tüberküloz enfeksiyonu, belki de sütler pastörize edildiğinden, ABD'de nadir görülür. İnsan tüberküloz basilinin yutulmasına bağlı olarak gelişen sekonder enfeksiyon eskiye göre çok az görülmektedir. Sekonder enfeksiyon pulmoner tüberkülozlu hastaların %1'inde görülür.

En sık tutulan yer distal ileumdur. Basil mukozal glandlara yarleşir ve peyer plâklarına yayılır. Buradaki inflamasyon, nekrotik dokuların dökülmesi ve inflamasyonu lokalize etme çabaları semptomlara neden olur. Patolojik reaksion hipertrofik veya daha sıklıkla ülsera-tiftir. Hipertrofik tüberküloz enteriti, stenoza sebep olarak obstrüksiyon semptom ve bulgu-

31.Bölüm, İnce Barsak

675

lan verir. Ülseratif şekil karın ağrısı, dönüşümlü olarak konstipasyon ve diare ve bazende ilerleyici halsizlik ve anemiye sebeb olur. Hastalığın şiddetli ve tedavi edilmemiş türlerinde serbest perforasyon, fistül oluşumu veya kanama görülebilir.

Antitüberküloz kemoterapi esas tedavi şeklidir. Fakat kanser veya lejyoner enterit-ten ayırmak zor olabilir. Tanı kesin değilse, hastalık kemoterapiye dirençli ise veya komp-likasyonlar gelişirse cerrahi tedavi gereklidir. Tercih edilen cerrahi girişim şekli rezeksiyon-dur. Sadece apseler ve fistüller varsa bay pass yapılabilir. Eğer ameliyat hastalığın erken döneminde yapılırsa prognoz iyidir.

Humphreys C, Wake PN, Walker R: Jejunoileal tuberculosis: A diagnostic pitfall in Crohn'sdisease. BrMedJ 1980;281:118. i Lambrianides AL, Ackroyd N, Shorey BA: Abdominal tuberculosis. BrJSurg 1980;67:887.

Segal I et al: Pitfalls in the diagnosis of gastrointestinal tuberculosis. Ant J Gastroenterol 1981;75:30.

İNCE BARSAK

İNCE BARSAK FİŞTÜLLERİ

Tanı Kriterleri

— Ateş ve sepsis

— Karın ağrısı

— Karında lokalize hassasiyet

— İnce barsak kapsamının dışarıya drene olması

— Dehidratasyon ve malnütrisyon

Genel Bilgiler

Eksternal ince barsak fistülleri spontan olarak bir hastalık sonucu gelişebilirse de, fistüllerin %95'i cerrahi girişimlerin komplikasyonlan olarak gelişir (Anastomoz yetmezliği veya disseksiyon sırasında barsak yaralanması). Aşırı yapışıklıklar, inflamasyonlu barsak veya radyasyon enteropatisi varlığında fistül gelişme ihtimali çok artar.

TEDAVİLER

Tedavi

Fistüllü hastaların tedavisinde diagnostik, destekleyici ve cerrahi girişimleri birleştiren sistematik bir yaklaşım gerektirir (Tablo 31-2). Cerrahi girişim için uygun zamanlamanın çok kritik olduğu nadir durumlardan biridir.

A.Sıvı ve Elektrolit Resusitasyonu: Fistüllü hastaların çoğunda ileri derecede intravas-küler ve interstisyel volum açığı vardır. Bu açığın izotonik serum fizyolojik ile yerine konması yapılacak ilk tedavidir. Yeterli ve uygun volum tedavisinin kriterleri santral venöz basınç, idrar miktarı ve deri turgodur.

Serum elektrolit konsantrasyonu ve arte-riel kan gazlarını ölçmek için laboratuvara kan gönderilir. Elektrolit ve asit baz dengesindeki bozukluklar bu çalışmaların sonuçlanna göre düzeltilir. Volum ve elektrolit miktarının ölçülmesi için fistülden, nazogastrik sondadan ve idrar yoluyla çıkan sıvılar toplanmalıdır. Hastanın ağırlığı hergiin ölçülür. Sıvı elektrolit bozuklukları genellikle ilk birkaç gün içinde düzeltilir. Daha sonra homeostasis'in devam ettirilmesi, sıvı ve elektrolit kayıplarının doğru olarak hesaplanması ve yerine konmasına bağlıdır.

B.Fistülün Kontrolü: Deri ve karın duvarı dokularının tahrişini önlemek ve volum kaybım kaydetmek için fistülden direne olan sıvı toplanmalıdır. Bu iş için herhangi bir tip geçici ostomi cihazı en uygundur. Ortasında fistül için açıklık olan bir stomahesive plağı deriye yapıştırılıp, ostomi cihazı buna uygulanabilir. Kann duvarının yüzeyi düzgün değilse, cihazın uygulanabilmesi için karın duvarına silikon bir kalıp uygulanabilir. Bu

Tablo 31-2. Fistüllerin tedavisi

İlk olarak:

Kan volumünü yerine koy ve sıvı elektrolit dengesiz-ğini düzelt

Erişilebilir abseleri drene et.

Fistülleri kontrol altına al ve kayıpları ölç.

Nutrisyonel desteğe başla İkinci aşamada

Radyografik çalışmalarla fistüllerin anatomisini ortaya koy Üçüncü aşamada

Günde 2000-3000 kcal veya daha fazlasını hastanın

durumu ve ihtiyacına göre sağla.

Ortaya çıkan abseleri direne et Dördüncü aşamada

Fistül kapanmazsa cerrahi girişim yap___________

çabaların başarıya ulaşmasında akıllı, hünerli ve tecrübeli hemşirelerin mevcudiyeti şarttır.

C.Sepsis Kontrolü: Abseler tanı konur konmaz direne edilmelidir. Sepsisin kaynağı genellikle gizlidir ve fizik muayene, radyolojik incelemeler ve radyonüklit scan'larla devamlı ve ayrıntılı bir çalışmayla, absenin yeri bulunarak enfeksiyon lokalize ve tedavi edilmelidir. Geniş spektrumlu antibiotiklerle körlemesine tedavi, hiçbir zaman abse direnajının yerini alamaz. Vakaların çoğunda yetersiz direne olmuş bir abse, deneyimli bir radyolog tarafından fistül yolundan kateterizasyonla tedavi edilebilir. Sadece direnaj sağlanmakla kalmaz, fakat sump dren tüp yavaş yavaş birkaç hafta da çekilerek fistülde kapanabilir.

D.Fistülün Gösterilmesi: Pratik olarak mümkün olduğu anda, radyografik kontrast çalışmalar (Yukarıya bakınız) hemen yapılmalıdır.

E.Nütrisyon: Yaşam ile ölüm arasındaki seçim yeterli beslenme ve sepsis kontrolüne bağlıdır. Kullanışlı genel bir kural başlangıçta oral beslenmeyi tamamen kesmektir. Geçici olarak nazogastrik aspirasyon gerekebilir. İnt-ravasküler sıvı ve elektrolitler yerine konulunca, bir santral venöz katater yoluyla parenteral nütrisyon başlanmalıdır.

Hastaların çoğu için, fistül iyileşene veya cerrahi olarak kapatılana kadar, total parenteral nütrisyon tek eksojen kalori ve azot kaynağıdır. Bazı düşük akımlı veya distal fistüller tüp ile besleme yoluyla tedavi edilebilir. En iyisi önce parenteral nütrisyona başlamak, daha sonra tamamlayıcı enterik beslenmeye geçmektir. Piyasadaki sıvı diyetlerinin hiperos-molar olması diare yaratabilir ve bu preparat-lar dilüe edilirse nutrisyonel ihtiyaçlar karşılanmayabilir. Fistüllü hastalarda gerekli beslenmeyi sağlamak için parenteral nütrisyon giderek sık kullanılmaktadır.

F.Diğer Önlemler: Proksimal fistüllü hastalarda cimetidine faydalı, ek bir ilaçtır. Cimetidine, mide asit sekresyonunu azaltarak, fistülden atılan sıvı miktarını azaltabilir ve sıvı ve elektrolit tedavisini kolaylaştırır.

G. Operasyon: Fistüllerin %30'u kendiliğinden kapanır. Crohn hastalığı, radyasyona maruz kalmış barsak, kanser, yabancı cisim, distal obstrüksiyon, intestinal devamlılığın aşırı bozulmuş olması ve kısa fistül yolu (2cm) gibi durumlarda, fistüller iyileşmez ve kapanmaz. Eğer kendiliğinden iyileşeceklerse, infek-siyonunun eradikasyonu ve yeterli beslenmenin temininden sonra fistüller genellikle bir ay içinde kapanır. Bir aydan çok daha uzun süre fistülün kapanmaması, vakaların çoğunda cerrahi girişim gerektiğinin işaretidir.

BARSAKLAR

Genel Bilgiler

İnce barsağın ana arterlerinin veya ven-lerinin aniden tıkanması ciddi bir olaydır. Genellikle yaşlıların bir hastalığıdır ve ölüm oranı yüksektir. Mezenterik arter embolisi, en sık olarak enfarktüslü bir sol ventrikülde oluşan mural trombüsten veya mitral stenozlu hastalarda, fibrilasyonlu sol atriumda gelişen pıhtıdan kaynaklanır. Mezenter arter trombozu aterosklerotik stenoz sonucu gelişir. Bu hastalar akut tromboz oluşmadan önce intestinal anjina hikayesi verirler. Dissekan aort anevrizması veya fusiform aort anevrizması gibi diğer akut arterial tıkanma nedenleri nadirdir. Daha küçük mezenterik arterlerin tıkanıklığı sıklıkla bağ dokusu hastalıklarına veya diğer sistemik hastalıklara bağlıdır.

Mezenterik ven trombozu portal hipertansiyon, abdominal sepsis, hiperkoagülabilite durumları ve travmaya bağlı olabileceği, gibi belirgin bir neden de bulunmayabilir. Son yıllarda doğum kontrol hapı alan kadınlarda mezenterik ven trombozu görülmüştür. Bazı venöz tıkanmalar periferik olarak başlar ve yavaş ilerleyerek strangülasyon obstrüksiyo-nuna benzeyen segmenter enfarktüsler oluşturur. Diğerleri ise akut, şiddetli, çok hızlı ilerleyen iskemi oluştururlar.

Büyük damar tıkanmasının sonuçlan, tıkanan damara, tıkanma seviyesine, diğer vis-seral damarların durumuna, kollateraller gelişmesine ve diğer faktörlere bağlıdır. Esas etki, iskemiye en hassas tabaka olan mukozadan hemorajik nekroz gelişmesidir. Mukoza ülsere olur, dökülür ve kanar. İskemik kısımda bakteri proliferasyonu olur ve enfeksiyon da, küçük damarların trombozuna katkıda bulunur. Ölüm için bakteriel çoğalma şart değildir. Fakat tedavi edilmemiş hastalarda toksik ürünlerin absorbsiyonu ölümü kolaylaştıran bir etkendir.

31.Bölüm, İnce Barsak

679

Arteriel tıkanmadan sora, iskemi ilerleyerek 6 saatten birkaç güne kadar değişen süreler içinde barsak duvarının kalınlığında enfarktüs oluşturur. Makroperforesyon olmasa bile, lümen içine kanama, periton boşluğunda kanlı sıvı toplanması, yaygın peritonit ve kar-diovasküler kollaps gelişir.

TEDAVİLER

Tedavi

Yaşama şansı semptomların başlamasından sonraki 12 saat içinde tanı ve tedaviye bağlıdır. Büyük arter ve venlerin akut tıkanması operasyon gerektirirse de; anjiografide superi-or mezenterik arter embolisi saptanırsa, pre ve postoperatif olarak intraarteriel papaverin infüzyonu (30-60 mg/L) tavsiye edilmiştir.

Anjiografide, bu arterin sadece küçük dallarında tıkanma olduğu saptanırsa, sadece papaverin infüzyonu yeterli, olabilir. Fakat bu konu halâ kesinlik kazanmamıştır.

Barsak mezosunda ödem olması ve mezenterik venler kesildiğinde pıhtı çıkması, akut venöz tromboz tanısına götürür. Mezosuyla birlikte bütün patolojik barsağı çıkartmak seçilecek tedavidir. Direkt mezenterik venöz cerrahi (trombektomi) nadiren başarılıdır. Postoperatif dönemde heparinizasyon tavsiye edilir. Antitrombin III yetmezliği ve diğer hiperkoagülabilite sebepleri tedavi edilmelidir.

Arteriel tıkanmada, tıkanan damarın dağıldığı alandaki ince barsak ve kolonda, segmenter veya diffüz iskemi veya infarktüs vardır. Arter atımları yoktur, veya azalmıştır ve mezenterik ödem venöz tıkanmadaki kadar belirgin değildir. Eğer reversibl iskemi, supe-rior mezenterik arter tıkanmasına bağlı ise embolektomi, tromboendarterektomi veya by pass ile vasküler rekonstrüksiyon yapılmalıdır.

Tatminkâr bir yaşam beklentisi imkânsız olmadıkça (meselâ bütün ince barsak ve sağ kolon tutulması), infarktüslü barsak rezeke edilmelidir. Artık evde parenteral beslenmenin mümkün olmasıyla, eskiye göre daha fazla hasta kurtarılmaktadır. Özellikle arteriel rekonstrüksiyon yapılmışsa, belirgin olarak nekrotik olmayan iskemik barsak yerinde bırakılmalıdır. Barsağın yaşayabilirliğinin saptanmasında Doppler ultrasönik flowmetre'nin

LEZYONLAR

DİĞER VASKÜLER LEZYONLAR

Vaskülit

Poliarteritis nodosa gibi sistemik hastalıklarda görülen vasküler lezyonlar ince barsakta yamalar şeklinde infarktüse (patchyinfarction) sebep olabilirler. Amfetamin alışkanlığı olan hastalarda da benzer lezyonlar görülmüştür.

Bölüm, İnce Barsak

Hasta perforasyona bağlı peritonit veya intraabdominal kanama tablosu ile gelir. Prognoz altta yatan patolojik olaya ve periton konta-minasyonunun şiddetine bağlıdır. Bu hastalar genellikle kortikosteroid tedavisi altındadırlar ve infeksiyona toleransları kötüdür. Hastanın yaşaması nadirdir.

Weiser MM et al: Systemic lupus erythematosus and inîestina] venulitis. Gastroenterolo^v 1981:81:570.

MEZENTERİK APOPLEKS

Mezenterik Apopleksi

Mezenterik apopleksi, mezenter arterlerinin kendiliğinden rüptürüyle oluşan nadir bir durumdur. Daha genel bir kategori olan abdo-minal apopleksi tümörlerden (özellikle hepa-tomalar), dalaktan veya diğer organlardan periton boşluğuna olan spontan kanamaya verilen addır. Yaşlılarda arteriosklerotik lez-yonlar arteriel rüptür sebibidirler; superior mezenterik, sağ kolik ve çöliak arter dalları genellikle olaydan sorumludur. Daha genç hastalarda konjenital anevrizmalara bağlı ani kanamalar olabilir. Bu durum en sık sple-nik arterde görülür ve özellikle hamilelik sırasında rüptür olasılığı artar.

Tipik tablo, ani ve yaygın bir karın ağrısından sonra hipotansiyon görülmesidir. Splenik arter anevrizması rüptürü olan vakaların yarısında, olay iki zamanlıdır; kanama önce bursa omentaliste sınırlı kalır ve 1-2 gün sonra bu toplanan kanın basınçla patlaması sonucu periton boşluğuna çok şiddetli kanama oluşur. Bu semptomlar mezenterik vasküler tıkanmayla, abdominal aort anevrizması rüptürüyle veya visseal bir organ rüptürüyle karışabilir. Periton boşluğunda serbest kan bulunmasına bağlı olarak karında yaygın hassasiyet ve distansiyon vardır. Peritoneal irritasyon ve karın içine kanama bulgularından dolayı tanı açıktır, fakat bazen parasentez faydalıdır.

Anında ameliyat şarttır. Kanama yeri bulunur ve kanayan damar bağlanır. Nadiren, kanayan arter otojen materyal veya yapay protezlerle tamir edilir. Barsağın bazı bölümlerinin kanlanması bozulursa, segmenter barsak rezeksiyonu gerekebilir. Rüptüre splenik arter anevrizması vakalarında splenik arter ligasyonu ve splenektomi tercih edilir.

Keehan MF, Kistner RL, Banis J Jr: Angiography as an aid in extra-enteric gastrointestinal bleeding due to visceral artery aneurysm. Ann Surg 1978;187:357.

SAĞLIK

Inflamatuar nöropatiler
Guillan-Barre sendromu (Akut inflamatu-ar demyelinizan poliradikülopati)
Akut nöropatilerin en sık görülen şeklidir, periferal sinirlerin immun-aracılıklı demyelinizasyon sonucu oluşur, genellikle viral hastalığı takiben 2-4 hafta içinde gelişir.
Hastalarda, periferal sinirlerin yaygın demyeiina-zasyonuna bağlı olarak, motor nöropatiyle birlikte daha az olarak duyusal değişiklikler görülür, iyileşme (remyelinizasyon) 3-4 ay sonra olur ve genellikle tamdır.
İnfeksiyöz Nöropatiler
Lepra (Hansen Hastalığı)
Mycobacterium Leprae'nin yol açtığı kronik granülo-matöz hastalık. Tüm dünyada periferal nöritlerin en sık rastlanan sebebidir, toplam 10 milyon insanı et­kiler.
Lepranın klinikopatolojik özellikleri konağın infeksi-yona yanıtına bağlıdır, hastalığın spektrumu tüberküloid formdan lepromatöz forma değişir (Şekil 6.15).