BARSAKLAR

İNCE BARSAK VE MEZENTERİNİN AKUT VASKÜLER LEZYONLARI

Gastrointestinal sistemin kanlanmasını çöliak, superior mezenterik ve inferior mezenterik arterler sağlar. Bu sistemin altta ve üstte diğer arteriel sistemlerle kolleteral bağlantıları vardır. İnce barsağın venöz kanı, portal vene direne olur. Akut veya kronik iskemi veya kanama oluşturan lezyonlar bizzat damarın kendisindeki hastalıktan, sistemik hastalıktan, farmakolojik ajanlardan ve cerrahi girişimden kaynaklanabilir. Kronik tıkayım arter hastalıklarında vasküler rekonstrüksiyon başarılı olabilir. Bu konu Bölüm 36'da tartışılmıştır.

l.AKUT MEZENTERİK VASKÜLER TIKANMA

Tanı Kriterleri

— Çok şiddetli yaygın karın ağrısı

— Gizli veya açık intestinal kanama

— Fizik bulguların az olması

— Radyografik bulgular (Bazen)

— Ameliyat bulguları

BARSAKLAR

Genel Bilgiler

İnce barsağın ana arterlerinin veya ven-lerinin aniden tıkanması ciddi bir olaydır. Genellikle yaşlıların bir hastalığıdır ve ölüm oranı yüksektir. Mezenterik arter embolisi, en sık olarak enfarktüslü bir sol ventrikülde oluşan mural trombüsten veya mitral stenozlu hastalarda, fibrilasyonlu sol atriumda gelişen pıhtıdan kaynaklanır. Mezenter arter trombozu aterosklerotik stenoz sonucu gelişir. Bu hastalar akut tromboz oluşmadan önce intestinal anjina hikayesi verirler. Dissekan aort anevrizması veya fusiform aort anevrizması gibi diğer akut arterial tıkanma nedenleri nadirdir. Daha küçük mezenterik arterlerin tıkanıklığı sıklıkla bağ dokusu hastalıklarına veya diğer sistemik hastalıklara bağlıdır.

Mezenterik ven trombozu portal hipertansiyon, abdominal sepsis, hiperkoagülabilite durumları ve travmaya bağlı olabileceği, gibi belirgin bir neden de bulunmayabilir. Son yıllarda doğum kontrol hapı alan kadınlarda mezenterik ven trombozu görülmüştür. Bazı venöz tıkanmalar periferik olarak başlar ve yavaş ilerleyerek strangülasyon obstrüksiyo-nuna benzeyen segmenter enfarktüsler oluşturur. Diğerleri ise akut, şiddetli, çok hızlı ilerleyen iskemi oluştururlar.

Büyük damar tıkanmasının sonuçlan, tıkanan damara, tıkanma seviyesine, diğer vis-seral damarların durumuna, kollateraller gelişmesine ve diğer faktörlere bağlıdır. Esas etki, iskemiye en hassas tabaka olan mukozadan hemorajik nekroz gelişmesidir. Mukoza ülsere olur, dökülür ve kanar. İskemik kısımda bakteri proliferasyonu olur ve enfeksiyon da, küçük damarların trombozuna katkıda bulunur. Ölüm için bakteriel çoğalma şart değildir. Fakat tedavi edilmemiş hastalarda toksik ürünlerin absorbsiyonu ölümü kolaylaştıran bir etkendir.

31.Bölüm, İnce Barsak

679

Arteriel tıkanmadan sora, iskemi ilerleyerek 6 saatten birkaç güne kadar değişen süreler içinde barsak duvarının kalınlığında enfarktüs oluşturur. Makroperforesyon olmasa bile, lümen içine kanama, periton boşluğunda kanlı sıvı toplanması, yaygın peritonit ve kar-diovasküler kollaps gelişir.

BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Bulgular: En sık görülen semptom şiddetli, yeri tam lokalize edilemeyen ve sıklıkla narkotiklere cevap vermeyen karın ağrısıdır. Bulantı, kusma, diare ve kabızlık her zaman görülmeyebilir. Erken dönemlerde karın bulgularında belirgin bir azlık dikkati çeker. Gerçekten de objektif bulgularla karşılaştırılamayacak kadar şiddetli ağrı, mezenterik vasküler tıkanmanın tipik özelliğidir. Çok daha az ağrıyla birlikte de iskemi oluşabilir ve sadece sekonder toksisite geliştiğinde bu ciddi hastalık akla gelir. Hastalığın gidişinde, daha sonra abdominal distansiyon ve hassasiyet görülür. Sonuçta şok ve jeneralize peritonit geliştiğinde hastayı kurtarma şansı kalmamıştır. Bazı durumlarda, özellikle yüksek venöz tıkanmalarda, şok erken bir bulgu olarak görülür. Hastaların %75 ila 95'inin dışkıları veya mide kapsamında kan saptanabilir. Hastalığın reversibl safhalarında parasentezin tanı değeri yoktur. Fakat daha sonra pozitif olur.

LABORATUVAR

Laboratuvar Bulguları: Belirgin lökosi-

toz ve serum amilazında bir miktar yükselme vardır. Belirgin baz açığı görülebilir. Serumda ve periton sıvısında artmış inorganik fosfat seviyeleri irreversibl iskemi belirtisidir. Hemo-konsantrasyon ve lümen veya mezentere kanamanın etkileri laboratuvar testi sonuçlarına geç dönemlerde yansır. Antitrombin III yetmezliği ve diğer koagulasyon bozuklukları araştırılmalıdır.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt karın grafi-siyle, hastaların %20'sinde vasküler tıkanma ön tanısı akla gelir. İnce barsakta gaz bulunmayışı, hava-sıvı seviyeleri ile birlikte yaygın distansiyon, ince barsak ve kolonun splenik fleksuraya kadar distansiyonu spesifik olmayan fakat düşündürücü bulgulardır. Plikaların küntleşmesi, barsak duvannın kalınlaşması ve birkaç saat içinde hiçbir değişme göstermeden duran ince barsak ansları görülmesi bazen rastlanan bulgulardır. Intramural gaz, portal venöz sistemde gaz görülmesi gibi spesifik intestinal nekroz bulguları geç olarak görülür. Baryumlu incelemelerde "parmak izi" (thumbprinting) şeklinde görüntü veya motili-te bozukluğu saptanır (yavaş veya hızlı). Bir-

çok merkezlerde, iskemiden şüphelenildiğinde mezenterik arteriografı rutin olarak yapılır. İnfarktüslü barsak indium ^a11 işaretli löko-sitleri tutabilir.

Ayırıcı Tanı

Akut pankreatit ve strangulasyonlu barsak obstrüksiyonunu mezenterik vasküler obstrüksiyondan ayırmak zor olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde çok yüksek bir serum amilazı pankreatiti düşündürür. Strangulasyonu obstrüksiyondan ayırmak o kadar önemli değildir. Çünkü her iki durumda da operasyon endikasyonu vardır. Anjiografi kesin tanıyı koydurabilir. Bu konuyla özel ilgisi olan cerrahlar bile, vakaların yansından fazlasında erken tanı koyamamaktadırlar.

TEDAVİLER

Tedavi

Yaşama şansı semptomların başlamasından sonraki 12 saat içinde tanı ve tedaviye bağlıdır. Büyük arter ve venlerin akut tıkanması operasyon gerektirirse de; anjiografide superi-or mezenterik arter embolisi saptanırsa, pre ve postoperatif olarak intraarteriel papaverin infüzyonu (30-60 mg/L) tavsiye edilmiştir.

Anjiografide, bu arterin sadece küçük dallarında tıkanma olduğu saptanırsa, sadece papaverin infüzyonu yeterli, olabilir. Fakat bu konu halâ kesinlik kazanmamıştır.

Barsak mezosunda ödem olması ve mezenterik venler kesildiğinde pıhtı çıkması, akut venöz tromboz tanısına götürür. Mezosuyla birlikte bütün patolojik barsağı çıkartmak seçilecek tedavidir. Direkt mezenterik venöz cerrahi (trombektomi) nadiren başarılıdır. Postoperatif dönemde heparinizasyon tavsiye edilir. Antitrombin III yetmezliği ve diğer hiperkoagülabilite sebepleri tedavi edilmelidir.

Arteriel tıkanmada, tıkanan damarın dağıldığı alandaki ince barsak ve kolonda, segmenter veya diffüz iskemi veya infarktüs vardır. Arter atımları yoktur, veya azalmıştır ve mezenterik ödem venöz tıkanmadaki kadar belirgin değildir. Eğer reversibl iskemi, supe-rior mezenterik arter tıkanmasına bağlı ise embolektomi, tromboendarterektomi veya by pass ile vasküler rekonstrüksiyon yapılmalıdır.

Tatminkâr bir yaşam beklentisi imkânsız olmadıkça (meselâ bütün ince barsak ve sağ kolon tutulması), infarktüslü barsak rezeke edilmelidir. Artık evde parenteral beslenmenin mümkün olmasıyla, eskiye göre daha fazla hasta kurtarılmaktadır. Özellikle arteriel rekonstrüksiyon yapılmışsa, belirgin olarak nekrotik olmayan iskemik barsak yerinde bırakılmalıdır. Barsağın yaşayabilirliğinin saptanmasında Doppler ultrasönik flowmetre'nin

İNTESTİNALLER

TIKAYICI OLMAYAN İNTESTİNAL İSKEMİ

tntestinal iskemili hastaların yaklaşık 1/3' ünde büyük bir arter veya vende vasküler tıkanma yoktur (fakat arteriel stenoz genellikle vardır). Kalpte aritmi veya sepsis gibi başka bir akut hastalık varlığında, splanknik vazokonstrüksiyon oluşur ve düşük perfüzyon basıncı ve kan akımından dolayı barsakta iskemi görülür. Bu durumlarda, arteriel kan, villuslara uğramadan şant yoluyla geri döner ve bu durum devam ederse iskemik villuslarda harabiyet olur.

Muhtemel hassasiyeti olan bir hastada akut karın ağrısı gelişirse, bu tür bir iskemiden şüphelenilir. Klinik tablo arteriel tromboz tablosuna benzer, fakat başlangıcı o kadar ani değildir. Arteriografi büyük damar tıkanıklığı olmadığını ortaya koyar, fakat bunun dışında vakaların çoğunda diagnostik değildir.

Uygun vakalarda splanknik vazokonstrük-siyonu ortadan kaldırmak için superior mezenterik artere direkt vazodilatör ajanların infüzyonunun başarılı olduğu bildirilmiştir. Seçilecek ilaç papaverindir. Fakat intestinal iskemiyi taklid eden diğer hastalıkları ekarte etmek ve infarktüslü barsağı rezeke etmek için operasyon genellikle gerekir.

Yama şeklinde veya diffüz iskeminin yaygınlığı ve şiddeti değişiklik gösterir. İskemi antimezenterik kenarda en belirgindir ve serozal yüzeyde bozukluklar görülmeden önce, mukozadaki lezyon çok ilerlemiş olabilir. Karaciğer ve dalak gibi diğer organlarda da sıklıkla iskemik alanlar vardır. Vasküler rekonstrüksiyon etkisizdir ve cerrahi girişim olarak sadece infarktüslü barsağm rezeksiyonu mümkündür. Primer anastomozun hangi şartlarda uygulanabileceğine ve ikinci -bakış operasyonuna karar vermek vanaya göre değişir. Son zamanlara kadar ölüm oranı %90'dı; çünkü çoğunlukla altta yatan hastalık düzeltilemiyordu. İntraarteriel vazodilatatür tedaviyle bu oran azalmıştır.

LEZYONLAR

DİĞER VASKÜLER LEZYONLAR

Vaskülit

Poliarteritis nodosa gibi sistemik hastalıklarda görülen vasküler lezyonlar ince barsakta yamalar şeklinde infarktüse (patchyinfarction) sebep olabilirler. Amfetamin alışkanlığı olan hastalarda da benzer lezyonlar görülmüştür.

Bölüm, İnce Barsak

Hasta perforasyona bağlı peritonit veya intraabdominal kanama tablosu ile gelir. Prognoz altta yatan patolojik olaya ve periton konta-minasyonunun şiddetine bağlıdır. Bu hastalar genellikle kortikosteroid tedavisi altındadırlar ve infeksiyona toleransları kötüdür. Hastanın yaşaması nadirdir.

Weiser MM et al: Systemic lupus erythematosus and inîestina] venulitis. Gastroenterolo^v 1981:81:570.