Akutlar Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Akut Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Yersinia (daha önce Pasteurella deniyordu) cinsinden bakteriler akut gastroenterit, akut terminal ileit, akut mezenter lenfadenit veya bunların kombinasyonuna sebep olabilir. Bu vakalarda en çok izole edilen tür yersinia enterocolitica'dır. Fakat yersinia pseudotuber-culosis de enfeksiyon yapabilir. Ateş, diare ve bazen kusmayla birlikte görülen akut gastroenterit özellikle çocuklarda en sık rastlanan klinik sendromlardan biridir. Akut mezenter lenfadenit ve akut terminal ileit gençlerde ve erişkinlerde daha sıktır. Bu enfeksiyonların %40'ı muhtemel akut apandisit tanısı koyduracak kadar karın ağnsı ve hassasiyete neden olurlar. Eğer ameliyat yapılırsa, distal ileumun nıezosunda büyük, inflame lenf bezleri bulunur. Barsağin kendi de inflame görünümünde olabilir. Bu durumlarda genellikle apendektomi yapılır, dışkı kültüründe sorumlu mikroorganizma üretilebilir. Bazı hastalardan antikor titreleri önce yükselir ve sonra düşer. Y.enterocolitica tetrasiklin veya kloramfeni-kole cevap verebilir, fakat fatal septisemiler de bildirilmiştir. Y.enterecolitica enteriti olan hiçbir hastada klasik Crohn hastalığı gelişmez.

Saeb0 A: The Yersinia enterocolitica infection in acute abdomi-

nal surgery: A clinical study with a 5-year follow-up period.

Ann Surg 1983:198:760. Tacket CO et al: A multistate outbreak of infections caused by

Yersinia enterocolitica transmitted by pasteurized milk.

JAMA 1984:251:483. Yersiniosis today. (Editorial.) Lancet 1984;1:84.

Psödomembranöz Enterokolit ve Kolit

Bu hastalıklar bölüm 32'de tartışılmıştır.

TÜBERKÜLOZLAR

Tüberküloz

Mycobacterium tübercülozisin bovin susunun sebep olduğu primer tüberküloz enfeksiyonu, belki de sütler pastörize edildiğinden, ABD'de nadir görülür. İnsan tüberküloz basilinin yutulmasına bağlı olarak gelişen sekonder enfeksiyon eskiye göre çok az görülmektedir. Sekonder enfeksiyon pulmoner tüberkülozlu hastaların %1'inde görülür.

En sık tutulan yer distal ileumdur. Basil mukozal glandlara yarleşir ve peyer plâklarına yayılır. Buradaki inflamasyon, nekrotik dokuların dökülmesi ve inflamasyonu lokalize etme çabaları semptomlara neden olur. Patolojik reaksion hipertrofik veya daha sıklıkla ülsera-tiftir. Hipertrofik tüberküloz enteriti, stenoza sebep olarak obstrüksiyon semptom ve bulgu-

31.Bölüm, İnce Barsak

675

lan verir. Ülseratif şekil karın ağrısı, dönüşümlü olarak konstipasyon ve diare ve bazende ilerleyici halsizlik ve anemiye sebeb olur. Hastalığın şiddetli ve tedavi edilmemiş türlerinde serbest perforasyon, fistül oluşumu veya kanama görülebilir.

Antitüberküloz kemoterapi esas tedavi şeklidir. Fakat kanser veya lejyoner enterit-ten ayırmak zor olabilir. Tanı kesin değilse, hastalık kemoterapiye dirençli ise veya komp-likasyonlar gelişirse cerrahi tedavi gereklidir. Tercih edilen cerrahi girişim şekli rezeksiyon-dur. Sadece apseler ve fistüller varsa bay pass yapılabilir. Eğer ameliyat hastalığın erken döneminde yapılırsa prognoz iyidir.

Humphreys C, Wake PN, Walker R: Jejunoileal tuberculosis: A diagnostic pitfall in Crohn'sdisease. BrMedJ 1980;281:118. i Lambrianides AL, Ackroyd N, Shorey BA: Abdominal tuberculosis. BrJSurg 1980;67:887.

Segal I et al: Pitfalls in the diagnosis of gastrointestinal tuberculosis. Ant J Gastroenterol 1981;75:30.

Eozinofilik Gastroenterit

Eozinofilik Gastroenterit

Sık olmayan ve sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. Periferik eozinofili ve sindirim sisteminin diffüz eozinofilik infiltrasyonu karakteristiktir. En sık midede görülür, fakat ince barsak ve kolon da tutulabilir. Crohn hastalığını taklid edebilir. Obstrüksiyonu ortadan kaldırmak için cerrahi tedavi gerekebilir.

Caldwell JH et al: Eosinophilic gastroenteritis with obstruction: Immunological studies of seven patients. Gastroenterology 1978:74:825.

Schulze K, Mitros FA: Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area. Dis Çalan Rectum 1979;22:47.

Campylobacter Enteriti

Cmaplobacter jejuni, gram negatif bir basildir ve son yıllarda dünyanın her tarafında insanlarda hastalık yapabilen bir organizma olarak tanınmıştır. C.Jejuni infeksiyonu salmonella veya şigella enfeksiyonundan daha sık görülür, klinik bulguları hafif abdominal ağrı , ateş, kusma ve diare gibi viral gastroen-teritten ayrılamayacak bulgulardan, ülseratif veya granülamatöz kolite benzeyen şiddetli kronik veya tekrarlayıcı kanlı diareye kadar değişebilir.

Dışkı örneklerinin karanlık alan veya faz-kontrast mikroskopisiyle incelenmesinde, C.Jejuninin kendine özgü karakterleri görülerek ön tanı konabilir. Dışkı ve bazende kan kültürleri pozitiftir. Kolonoskopide kolonda lezyonlar görülebilir. Radyografide ince barsak veya kolonda inflamasyon bulguları vardır.

Hastaların çoğunda C.Jejuni enfeksiyonu kendiliğinden iyileşir ve semptomlar bir haf-

tada düzelirse de tedavi edilmeyen hastaların %20'sinde nüksler olur. Seçilecek ilaç oral erit-romisindir-. Tetrasiklin, doksisilin ve klinda-misin de kullanılabilir. Semptomatik hastalar hastalığı yayabilir. Diare geçtikten sonra yayma ihtimali azdır.

Anders BJ et al: Double-blind placebo controlled trial of eryth-

romycin for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet

1982;1:131. Engleberg NC et al: Campylobacter enteritis on Hopi and Navajo

Indian reservations. West J Med 1984;141:53. Ruiz-Palacios GM et al: Cholera-like enterotoxin produced by

Campylobacler jejuni: Characterisation and clinical signifi-

cance. Lancel 1983;2:250.

TİFOLAR

Tifo

Salmonella typhi distal ileum veya çekunı-da ülserler yapabilir. Bunların kanama ve perforasyon riski yüksektir. Hayatı kurtarmak için vapılacak en iyi şey erken operasyondur.

Eggleston FC, Santoshi B: Treatment of bleedingtyphoidulcer of the terminal ileum and cecum. World J Surg 1981:5:295.

Eggleston FC, Santoshi B: Typhoid perforation: Choicc of opera-tion. BrJSurg 1981:68:341.

Non Spesifik ülserasyon

Sebebi bilinmeyen tek veya birden fazla ülserler ince barsakta görülebilir. Bunlar sıklıkla antimezenterik kenarlıdır ve daha az oranda çepeçevre yerleşmişlerdir. İleum'da jejunuma göre iki kere fazla görülür. Karın ağrısı, perforasyon, kanama, obstrüksiyon veya malabsorbsiyon patolojinin nedeni olabilir. Ayırıcı tanıda Zollinger-Ellison sendro-mu, tüberküloz, Crohn hastalığı, lenfoma, vas-küler hastalıklar ve enterik-kaplı potasyum klorür tabletleri kullanımı ekarte edilmelidir. Non spesifik ülserasyonun tedavisi genellikle cerrahi rezeksiyondur.

Idiopalhic chronic ulcerative enteritis. (Editorial.) Lancel

İ98O;2:1118. McMahonFGetai: Upper gastrointestinal lesionsafterpotassium

chloride supplements: A controlled clinical trial. Lancet

1982:2:1059. Slrodel WE, Eckhauser FE, Simmons JL: Primary ulceration of

the ileum. Dis Coion Rectum 198I;24:183.

Radyasyon Enteropatisi

Abdominal veya pelvik kanser nedeniyle, yüksek dozda radyoterapi uygulanması neredeyse, her vakada bir miktar gastrointestinal hasara sebep olur. Çünkü proliferasyon halindeki barsak epitel hücreleri, ileri derecede rad-yosensitiftir. Tedavi sırasında veya birkaç ay sonra hücre dejenerasyonuna ve barsak duvarı ödemine bağlı olarak karın ağrısı, bulantı.

676

31.Bölüm, İnce Barsak

kusma ve bazen de kanlı diare görülür. Modern tekniklerle, radyoterapi alan hastaların çoğunda semptomlar hafif ve geçicidir.

Barsak duvarındaki damarların harabiyeti erken mukozal lezyondan çok daha ciddidir. Endotel proliferasyonu ve media fibrozisi, damar lümenini aylar veya yıllar içinde yavaş yavaş tıkayarak kronik intestinal iskemi oluşturur.

Ciddi barsak harabiyeti, insidansı doza bağlıdır ve 4500 rad'dan sonra %5'den, 6000 rad'dan sonra %30'a kadar değişir. Tedavinin diğer parametreleri de çok önemlidir. Daha önceki operasyonlara bağlı yapışıklıklar nedeniyle radyasyon alanında ince barsak ansla-rının bulunması, intestinal komplikasyon riskini büyük ölçüde artırır.

Ameliyat gerektirebilecek semptomlar tedavinin bitmesinden 1 ay sonra erken çıkabileceği gibi, 30 sene sonra gibi geç sürelerde de çıkabilir. Striktür veya pelvik fibrozis içinde barsağın tıkanmasıyla obstrüksiyon, abse veya fistül formasyonuyla birlikte perfo-rasyon veya ülsere mukozadan kanama gibi durumlarda operasyon gerekir. Artık kanser dokusu olduğu ispat edilene kadar, semptomlar kansere bağlanmamalıdır.

Operasyonun amacı bellidir: Semptomları ortadan kaldırmak. Tutulan kısmın rezeksi-yonu mümkün değilse by pass girişimi yapılır. Anastomoz için normal barsakların kullanılması çok önemlidir. Çünkü radyasyona maruz kalmış barsakta dikiş yetmezliği olması muhtemeldir. Barsak kalın olmasına rağmen, çabuk yırtılır. Onun için yapışıklıkları ayırırken dikkat edilmelidir. Distal kolon ve rektum tutulmuşsa dışkı akımının yönünü değiştirici kolostomi (Diverting colostomi) en emin yoldur. Radyasyon proktiti Bölüm 33'te tartışılmıştır.

Operasyon mortalitesi %10-15'tir. Prog-noz tutulmuş barsak uzunluğuna ve tedavi edilemeyen fistüllerin, kısa barsak sendromu-nun ve kanserin olup olmamasına bağlı olarak değişir. Radyasyon tedavisine bağlı olarak ciddi intestinal komplikasyonlan olan hastaların operasyondan 5 yıl sonra yaşama oranları %30-45'tir.

Conklin JJ, Walker Rl, Hirsch EF: Current concepts in the man-

agement of radiation injuries and associated trauma. Surg

üynecol Ohsret 1983:156:809. , Schofieid PF, Holden D, Carr ND: Bowel disease afler radio-

therapy. J R Soc Med 1983;76:463. Sugarbacker PH: Inlrapelvic prosthesis to prevent injury of the

smail intestine with high dosage pelvic radiation. Surt>

Gynecol Ohstet 1983; 157:269. Wobbes T et al: Surgical aspects of radiation enteritis of the small

bowel. Dis Colon Reclıım 1984;27:89.

İNCE BARSAK

İNCE BARSAK FİŞTÜLLERİ

Tanı Kriterleri

— Ateş ve sepsis

— Karın ağrısı

— Karında lokalize hassasiyet

— İnce barsak kapsamının dışarıya drene olması

— Dehidratasyon ve malnütrisyon

Genel Bilgiler

Eksternal ince barsak fistülleri spontan olarak bir hastalık sonucu gelişebilirse de, fistüllerin %95'i cerrahi girişimlerin komplikasyonlan olarak gelişir (Anastomoz yetmezliği veya disseksiyon sırasında barsak yaralanması). Aşırı yapışıklıklar, inflamasyonlu barsak veya radyasyon enteropatisi varlığında fistül gelişme ihtimali çok artar.

BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Bulgular: Ateş ve karın ağrısı fistül gelişiminin öncüsüdür. Daha sonra karın insizyonundan barsak kapsamı gelmeye başlar. Tümörlere veya inflamatuar hastalıklara bağlı, spontan fistüller sinsi olarak gelişir. Fistüllerin çoğu 1 veya daha fazla abse ile birlikte görülür. Bu abselerde fistülizasyonla yeteri kadar direne olamadıklarından, devamlı sepsis hali sık rastalan bir özelliktir. Fistülden sızan intestinal sıvı, deri ve karın duvarında harabiyete yol açar. özellikle fistül büyükse, barsağın üst kısımlarına lokalize ise, fistülün distalinde kısmi veya tam obstrüksiyon varsa, çok şiddetli sıvı elektrolit kayıpları olabilir. Devamlı sepsis ve hastayı besleme zorluğu da hızlı kilo kaybına katıda bulunur.

B.Laboratuvar Bulguları: Rutin laboratu-var tetkikleriyle elektrolit, plazma, eritrosit açıkları belirlenir. Sepsis ve hemokonsantras-yona bağlı olarak lökositoz sık görülür. Karaciğer ve böbrek gibi organ bozuklukları saptanabilir.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt karın grafi-sinde abseler ve intestinal obstrüksiyon saptanabilir. Oral, rektal veya fistül yoluyla (fistülogram) verilen kontrast madde esas barsak hastalığı da dahil anormal anatomiyi ortaya koyar. Kontrastlı inceleme ile fistüllerin yeri ve sayısı, fistül yolunun seyri ve uzunluğu, birlikte bulunan abse boşlukları ve distal obstrüksiyon olup olmadığı gösterilebilir. Radyologlar fistül yollarından manuplasyonla kata-ter sokarak ayrıntılı diagnostik bilgi elde edebilirler. Hatta bu girişim tedavi edici bile olabilir (Aşağıya bakınız. Duruma göre belli hastalarda akciğer filmleri, IVP ve diğer özel çalışmalar gerekebilir.

31.Bölüm, İnce Barsak

677

Komplikasyonlar

Etkin tedaviye hemen başlanmazsa sıvı elektrolit kaybı, malnütrisyon ve sepsis, mul-tipl organ yetmezliği ve ölüme sebep olur.

TEDAVİLER

Tedavi

Fistüllü hastaların tedavisinde diagnostik, destekleyici ve cerrahi girişimleri birleştiren sistematik bir yaklaşım gerektirir (Tablo 31-2). Cerrahi girişim için uygun zamanlamanın çok kritik olduğu nadir durumlardan biridir.

A.Sıvı ve Elektrolit Resusitasyonu: Fistüllü hastaların çoğunda ileri derecede intravas-küler ve interstisyel volum açığı vardır. Bu açığın izotonik serum fizyolojik ile yerine konması yapılacak ilk tedavidir. Yeterli ve uygun volum tedavisinin kriterleri santral venöz basınç, idrar miktarı ve deri turgodur.

Serum elektrolit konsantrasyonu ve arte-riel kan gazlarını ölçmek için laboratuvara kan gönderilir. Elektrolit ve asit baz dengesindeki bozukluklar bu çalışmaların sonuçlanna göre düzeltilir. Volum ve elektrolit miktarının ölçülmesi için fistülden, nazogastrik sondadan ve idrar yoluyla çıkan sıvılar toplanmalıdır. Hastanın ağırlığı hergiin ölçülür. Sıvı elektrolit bozuklukları genellikle ilk birkaç gün içinde düzeltilir. Daha sonra homeostasis'in devam ettirilmesi, sıvı ve elektrolit kayıplarının doğru olarak hesaplanması ve yerine konmasına bağlıdır.

B.Fistülün Kontrolü: Deri ve karın duvarı dokularının tahrişini önlemek ve volum kaybım kaydetmek için fistülden direne olan sıvı toplanmalıdır. Bu iş için herhangi bir tip geçici ostomi cihazı en uygundur. Ortasında fistül için açıklık olan bir stomahesive plağı deriye yapıştırılıp, ostomi cihazı buna uygulanabilir. Kann duvarının yüzeyi düzgün değilse, cihazın uygulanabilmesi için karın duvarına silikon bir kalıp uygulanabilir. Bu

Tablo 31-2. Fistüllerin tedavisi

İlk olarak:

Kan volumünü yerine koy ve sıvı elektrolit dengesiz-ğini düzelt

Erişilebilir abseleri drene et.

Fistülleri kontrol altına al ve kayıpları ölç.

Nutrisyonel desteğe başla İkinci aşamada

Radyografik çalışmalarla fistüllerin anatomisini ortaya koy Üçüncü aşamada

Günde 2000-3000 kcal veya daha fazlasını hastanın

durumu ve ihtiyacına göre sağla.

Ortaya çıkan abseleri direne et Dördüncü aşamada

Fistül kapanmazsa cerrahi girişim yap___________

çabaların başarıya ulaşmasında akıllı, hünerli ve tecrübeli hemşirelerin mevcudiyeti şarttır.

C.Sepsis Kontrolü: Abseler tanı konur konmaz direne edilmelidir. Sepsisin kaynağı genellikle gizlidir ve fizik muayene, radyolojik incelemeler ve radyonüklit scan'larla devamlı ve ayrıntılı bir çalışmayla, absenin yeri bulunarak enfeksiyon lokalize ve tedavi edilmelidir. Geniş spektrumlu antibiotiklerle körlemesine tedavi, hiçbir zaman abse direnajının yerini alamaz. Vakaların çoğunda yetersiz direne olmuş bir abse, deneyimli bir radyolog tarafından fistül yolundan kateterizasyonla tedavi edilebilir. Sadece direnaj sağlanmakla kalmaz, fakat sump dren tüp yavaş yavaş birkaç hafta da çekilerek fistülde kapanabilir.

D.Fistülün Gösterilmesi: Pratik olarak mümkün olduğu anda, radyografik kontrast çalışmalar (Yukarıya bakınız) hemen yapılmalıdır.

E.Nütrisyon: Yaşam ile ölüm arasındaki seçim yeterli beslenme ve sepsis kontrolüne bağlıdır. Kullanışlı genel bir kural başlangıçta oral beslenmeyi tamamen kesmektir. Geçici olarak nazogastrik aspirasyon gerekebilir. İnt-ravasküler sıvı ve elektrolitler yerine konulunca, bir santral venöz katater yoluyla parenteral nütrisyon başlanmalıdır.

Hastaların çoğu için, fistül iyileşene veya cerrahi olarak kapatılana kadar, total parenteral nütrisyon tek eksojen kalori ve azot kaynağıdır. Bazı düşük akımlı veya distal fistüller tüp ile besleme yoluyla tedavi edilebilir. En iyisi önce parenteral nütrisyona başlamak, daha sonra tamamlayıcı enterik beslenmeye geçmektir. Piyasadaki sıvı diyetlerinin hiperos-molar olması diare yaratabilir ve bu preparat-lar dilüe edilirse nutrisyonel ihtiyaçlar karşılanmayabilir. Fistüllü hastalarda gerekli beslenmeyi sağlamak için parenteral nütrisyon giderek sık kullanılmaktadır.

F.Diğer Önlemler: Proksimal fistüllü hastalarda cimetidine faydalı, ek bir ilaçtır. Cimetidine, mide asit sekresyonunu azaltarak, fistülden atılan sıvı miktarını azaltabilir ve sıvı ve elektrolit tedavisini kolaylaştırır.

G. Operasyon: Fistüllerin %30'u kendiliğinden kapanır. Crohn hastalığı, radyasyona maruz kalmış barsak, kanser, yabancı cisim, distal obstrüksiyon, intestinal devamlılığın aşırı bozulmuş olması ve kısa fistül yolu (2cm) gibi durumlarda, fistüller iyileşmez ve kapanmaz. Eğer kendiliğinden iyileşeceklerse, infek-siyonunun eradikasyonu ve yeterli beslenmenin temininden sonra fistüller genellikle bir ay içinde kapanır. Bir aydan çok daha uzun süre fistülün kapanmaması, vakaların çoğunda cerrahi girişim gerektiğinin işaretidir.