TEDAVİLER

Tedavi

Fistüllü hastaların tedavisinde diagnostik, destekleyici ve cerrahi girişimleri birleştiren sistematik bir yaklaşım gerektirir (Tablo 31-2). Cerrahi girişim için uygun zamanlamanın çok kritik olduğu nadir durumlardan biridir.

A.Sıvı ve Elektrolit Resusitasyonu: Fistüllü hastaların çoğunda ileri derecede intravas-küler ve interstisyel volum açığı vardır. Bu açığın izotonik serum fizyolojik ile yerine konması yapılacak ilk tedavidir. Yeterli ve uygun volum tedavisinin kriterleri santral venöz basınç, idrar miktarı ve deri turgodur.

Serum elektrolit konsantrasyonu ve arte-riel kan gazlarını ölçmek için laboratuvara kan gönderilir. Elektrolit ve asit baz dengesindeki bozukluklar bu çalışmaların sonuçlanna göre düzeltilir. Volum ve elektrolit miktarının ölçülmesi için fistülden, nazogastrik sondadan ve idrar yoluyla çıkan sıvılar toplanmalıdır. Hastanın ağırlığı hergiin ölçülür. Sıvı elektrolit bozuklukları genellikle ilk birkaç gün içinde düzeltilir. Daha sonra homeostasis'in devam ettirilmesi, sıvı ve elektrolit kayıplarının doğru olarak hesaplanması ve yerine konmasına bağlıdır.

B.Fistülün Kontrolü: Deri ve karın duvarı dokularının tahrişini önlemek ve volum kaybım kaydetmek için fistülden direne olan sıvı toplanmalıdır. Bu iş için herhangi bir tip geçici ostomi cihazı en uygundur. Ortasında fistül için açıklık olan bir stomahesive plağı deriye yapıştırılıp, ostomi cihazı buna uygulanabilir. Kann duvarının yüzeyi düzgün değilse, cihazın uygulanabilmesi için karın duvarına silikon bir kalıp uygulanabilir. Bu

Tablo 31-2. Fistüllerin tedavisi

İlk olarak:

Kan volumünü yerine koy ve sıvı elektrolit dengesiz-ğini düzelt

Erişilebilir abseleri drene et.

Fistülleri kontrol altına al ve kayıpları ölç.

Nutrisyonel desteğe başla İkinci aşamada

Radyografik çalışmalarla fistüllerin anatomisini ortaya koy Üçüncü aşamada

Günde 2000-3000 kcal veya daha fazlasını hastanın

durumu ve ihtiyacına göre sağla.

Ortaya çıkan abseleri direne et Dördüncü aşamada

Fistül kapanmazsa cerrahi girişim yap___________

çabaların başarıya ulaşmasında akıllı, hünerli ve tecrübeli hemşirelerin mevcudiyeti şarttır.

C.Sepsis Kontrolü: Abseler tanı konur konmaz direne edilmelidir. Sepsisin kaynağı genellikle gizlidir ve fizik muayene, radyolojik incelemeler ve radyonüklit scan'larla devamlı ve ayrıntılı bir çalışmayla, absenin yeri bulunarak enfeksiyon lokalize ve tedavi edilmelidir. Geniş spektrumlu antibiotiklerle körlemesine tedavi, hiçbir zaman abse direnajının yerini alamaz. Vakaların çoğunda yetersiz direne olmuş bir abse, deneyimli bir radyolog tarafından fistül yolundan kateterizasyonla tedavi edilebilir. Sadece direnaj sağlanmakla kalmaz, fakat sump dren tüp yavaş yavaş birkaç hafta da çekilerek fistülde kapanabilir.

D.Fistülün Gösterilmesi: Pratik olarak mümkün olduğu anda, radyografik kontrast çalışmalar (Yukarıya bakınız) hemen yapılmalıdır.

E.Nütrisyon: Yaşam ile ölüm arasındaki seçim yeterli beslenme ve sepsis kontrolüne bağlıdır. Kullanışlı genel bir kural başlangıçta oral beslenmeyi tamamen kesmektir. Geçici olarak nazogastrik aspirasyon gerekebilir. İnt-ravasküler sıvı ve elektrolitler yerine konulunca, bir santral venöz katater yoluyla parenteral nütrisyon başlanmalıdır.

Hastaların çoğu için, fistül iyileşene veya cerrahi olarak kapatılana kadar, total parenteral nütrisyon tek eksojen kalori ve azot kaynağıdır. Bazı düşük akımlı veya distal fistüller tüp ile besleme yoluyla tedavi edilebilir. En iyisi önce parenteral nütrisyona başlamak, daha sonra tamamlayıcı enterik beslenmeye geçmektir. Piyasadaki sıvı diyetlerinin hiperos-molar olması diare yaratabilir ve bu preparat-lar dilüe edilirse nutrisyonel ihtiyaçlar karşılanmayabilir. Fistüllü hastalarda gerekli beslenmeyi sağlamak için parenteral nütrisyon giderek sık kullanılmaktadır.

F.Diğer Önlemler: Proksimal fistüllü hastalarda cimetidine faydalı, ek bir ilaçtır. Cimetidine, mide asit sekresyonunu azaltarak, fistülden atılan sıvı miktarını azaltabilir ve sıvı ve elektrolit tedavisini kolaylaştırır.

G. Operasyon: Fistüllerin %30'u kendiliğinden kapanır. Crohn hastalığı, radyasyona maruz kalmış barsak, kanser, yabancı cisim, distal obstrüksiyon, intestinal devamlılığın aşırı bozulmuş olması ve kısa fistül yolu (2cm) gibi durumlarda, fistüller iyileşmez ve kapanmaz. Eğer kendiliğinden iyileşeceklerse, infek-siyonunun eradikasyonu ve yeterli beslenmenin temininden sonra fistüller genellikle bir ay içinde kapanır. Bir aydan çok daha uzun süre fistülün kapanmaması, vakaların çoğunda cerrahi girişim gerektiğinin işaretidir.