Akutlar Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Akut Enterit ve Mezenter Lenfadenit

Yersinia (daha önce Pasteurella deniyordu) cinsinden bakteriler akut gastroenterit, akut terminal ileit, akut mezenter lenfadenit veya bunların kombinasyonuna sebep olabilir. Bu vakalarda en çok izole edilen tür yersinia enterocolitica'dır. Fakat yersinia pseudotuber-culosis de enfeksiyon yapabilir. Ateş, diare ve bazen kusmayla birlikte görülen akut gastroenterit özellikle çocuklarda en sık rastlanan klinik sendromlardan biridir. Akut mezenter lenfadenit ve akut terminal ileit gençlerde ve erişkinlerde daha sıktır. Bu enfeksiyonların %40'ı muhtemel akut apandisit tanısı koyduracak kadar karın ağnsı ve hassasiyete neden olurlar. Eğer ameliyat yapılırsa, distal ileumun nıezosunda büyük, inflame lenf bezleri bulunur. Barsağin kendi de inflame görünümünde olabilir. Bu durumlarda genellikle apendektomi yapılır, dışkı kültüründe sorumlu mikroorganizma üretilebilir. Bazı hastalardan antikor titreleri önce yükselir ve sonra düşer. Y.enterocolitica tetrasiklin veya kloramfeni-kole cevap verebilir, fakat fatal septisemiler de bildirilmiştir. Y.enterecolitica enteriti olan hiçbir hastada klasik Crohn hastalığı gelişmez.

Saeb0 A: The Yersinia enterocolitica infection in acute abdomi-

nal surgery: A clinical study with a 5-year follow-up period.

Ann Surg 1983:198:760. Tacket CO et al: A multistate outbreak of infections caused by

Yersinia enterocolitica transmitted by pasteurized milk.

JAMA 1984:251:483. Yersiniosis today. (Editorial.) Lancet 1984;1:84.

Psödomembranöz Enterokolit ve Kolit

Bu hastalıklar bölüm 32'de tartışılmıştır.

TÜBERKÜLOZLAR

Tüberküloz

Mycobacterium tübercülozisin bovin susunun sebep olduğu primer tüberküloz enfeksiyonu, belki de sütler pastörize edildiğinden, ABD'de nadir görülür. İnsan tüberküloz basilinin yutulmasına bağlı olarak gelişen sekonder enfeksiyon eskiye göre çok az görülmektedir. Sekonder enfeksiyon pulmoner tüberkülozlu hastaların %1'inde görülür.

En sık tutulan yer distal ileumdur. Basil mukozal glandlara yarleşir ve peyer plâklarına yayılır. Buradaki inflamasyon, nekrotik dokuların dökülmesi ve inflamasyonu lokalize etme çabaları semptomlara neden olur. Patolojik reaksion hipertrofik veya daha sıklıkla ülsera-tiftir. Hipertrofik tüberküloz enteriti, stenoza sebep olarak obstrüksiyon semptom ve bulgu-

31.Bölüm, İnce Barsak

675

lan verir. Ülseratif şekil karın ağrısı, dönüşümlü olarak konstipasyon ve diare ve bazende ilerleyici halsizlik ve anemiye sebeb olur. Hastalığın şiddetli ve tedavi edilmemiş türlerinde serbest perforasyon, fistül oluşumu veya kanama görülebilir.

Antitüberküloz kemoterapi esas tedavi şeklidir. Fakat kanser veya lejyoner enterit-ten ayırmak zor olabilir. Tanı kesin değilse, hastalık kemoterapiye dirençli ise veya komp-likasyonlar gelişirse cerrahi tedavi gereklidir. Tercih edilen cerrahi girişim şekli rezeksiyon-dur. Sadece apseler ve fistüller varsa bay pass yapılabilir. Eğer ameliyat hastalığın erken döneminde yapılırsa prognoz iyidir.

Humphreys C, Wake PN, Walker R: Jejunoileal tuberculosis: A diagnostic pitfall in Crohn'sdisease. BrMedJ 1980;281:118. i Lambrianides AL, Ackroyd N, Shorey BA: Abdominal tuberculosis. BrJSurg 1980;67:887.

Segal I et al: Pitfalls in the diagnosis of gastrointestinal tuberculosis. Ant J Gastroenterol 1981;75:30.

Eozinofilik Gastroenterit

Eozinofilik Gastroenterit

Sık olmayan ve sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. Periferik eozinofili ve sindirim sisteminin diffüz eozinofilik infiltrasyonu karakteristiktir. En sık midede görülür, fakat ince barsak ve kolon da tutulabilir. Crohn hastalığını taklid edebilir. Obstrüksiyonu ortadan kaldırmak için cerrahi tedavi gerekebilir.

Caldwell JH et al: Eosinophilic gastroenteritis with obstruction: Immunological studies of seven patients. Gastroenterology 1978:74:825.

Schulze K, Mitros FA: Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area. Dis Çalan Rectum 1979;22:47.

Campylobacter Enteriti

Cmaplobacter jejuni, gram negatif bir basildir ve son yıllarda dünyanın her tarafında insanlarda hastalık yapabilen bir organizma olarak tanınmıştır. C.Jejuni infeksiyonu salmonella veya şigella enfeksiyonundan daha sık görülür, klinik bulguları hafif abdominal ağrı , ateş, kusma ve diare gibi viral gastroen-teritten ayrılamayacak bulgulardan, ülseratif veya granülamatöz kolite benzeyen şiddetli kronik veya tekrarlayıcı kanlı diareye kadar değişebilir.

Dışkı örneklerinin karanlık alan veya faz-kontrast mikroskopisiyle incelenmesinde, C.Jejuninin kendine özgü karakterleri görülerek ön tanı konabilir. Dışkı ve bazende kan kültürleri pozitiftir. Kolonoskopide kolonda lezyonlar görülebilir. Radyografide ince barsak veya kolonda inflamasyon bulguları vardır.

Hastaların çoğunda C.Jejuni enfeksiyonu kendiliğinden iyileşir ve semptomlar bir haf-

tada düzelirse de tedavi edilmeyen hastaların %20'sinde nüksler olur. Seçilecek ilaç oral erit-romisindir-. Tetrasiklin, doksisilin ve klinda-misin de kullanılabilir. Semptomatik hastalar hastalığı yayabilir. Diare geçtikten sonra yayma ihtimali azdır.

Anders BJ et al: Double-blind placebo controlled trial of eryth-

romycin for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet

1982;1:131. Engleberg NC et al: Campylobacter enteritis on Hopi and Navajo

Indian reservations. West J Med 1984;141:53. Ruiz-Palacios GM et al: Cholera-like enterotoxin produced by

Campylobacler jejuni: Characterisation and clinical signifi-

cance. Lancel 1983;2:250.

TİFOLAR

Tifo

Salmonella typhi distal ileum veya çekunı-da ülserler yapabilir. Bunların kanama ve perforasyon riski yüksektir. Hayatı kurtarmak için vapılacak en iyi şey erken operasyondur.

Eggleston FC, Santoshi B: Treatment of bleedingtyphoidulcer of the terminal ileum and cecum. World J Surg 1981:5:295.

Eggleston FC, Santoshi B: Typhoid perforation: Choicc of opera-tion. BrJSurg 1981:68:341.

Non Spesifik ülserasyon

Sebebi bilinmeyen tek veya birden fazla ülserler ince barsakta görülebilir. Bunlar sıklıkla antimezenterik kenarlıdır ve daha az oranda çepeçevre yerleşmişlerdir. İleum'da jejunuma göre iki kere fazla görülür. Karın ağrısı, perforasyon, kanama, obstrüksiyon veya malabsorbsiyon patolojinin nedeni olabilir. Ayırıcı tanıda Zollinger-Ellison sendro-mu, tüberküloz, Crohn hastalığı, lenfoma, vas-küler hastalıklar ve enterik-kaplı potasyum klorür tabletleri kullanımı ekarte edilmelidir. Non spesifik ülserasyonun tedavisi genellikle cerrahi rezeksiyondur.

Idiopalhic chronic ulcerative enteritis. (Editorial.) Lancel

İ98O;2:1118. McMahonFGetai: Upper gastrointestinal lesionsafterpotassium

chloride supplements: A controlled clinical trial. Lancet

1982:2:1059. Slrodel WE, Eckhauser FE, Simmons JL: Primary ulceration of

the ileum. Dis Coion Rectum 198I;24:183.

Radyasyon Enteropatisi

Abdominal veya pelvik kanser nedeniyle, yüksek dozda radyoterapi uygulanması neredeyse, her vakada bir miktar gastrointestinal hasara sebep olur. Çünkü proliferasyon halindeki barsak epitel hücreleri, ileri derecede rad-yosensitiftir. Tedavi sırasında veya birkaç ay sonra hücre dejenerasyonuna ve barsak duvarı ödemine bağlı olarak karın ağrısı, bulantı.

676

31.Bölüm, İnce Barsak

kusma ve bazen de kanlı diare görülür. Modern tekniklerle, radyoterapi alan hastaların çoğunda semptomlar hafif ve geçicidir.

Barsak duvarındaki damarların harabiyeti erken mukozal lezyondan çok daha ciddidir. Endotel proliferasyonu ve media fibrozisi, damar lümenini aylar veya yıllar içinde yavaş yavaş tıkayarak kronik intestinal iskemi oluşturur.

Ciddi barsak harabiyeti, insidansı doza bağlıdır ve 4500 rad'dan sonra %5'den, 6000 rad'dan sonra %30'a kadar değişir. Tedavinin diğer parametreleri de çok önemlidir. Daha önceki operasyonlara bağlı yapışıklıklar nedeniyle radyasyon alanında ince barsak ansla-rının bulunması, intestinal komplikasyon riskini büyük ölçüde artırır.

Ameliyat gerektirebilecek semptomlar tedavinin bitmesinden 1 ay sonra erken çıkabileceği gibi, 30 sene sonra gibi geç sürelerde de çıkabilir. Striktür veya pelvik fibrozis içinde barsağın tıkanmasıyla obstrüksiyon, abse veya fistül formasyonuyla birlikte perfo-rasyon veya ülsere mukozadan kanama gibi durumlarda operasyon gerekir. Artık kanser dokusu olduğu ispat edilene kadar, semptomlar kansere bağlanmamalıdır.

Operasyonun amacı bellidir: Semptomları ortadan kaldırmak. Tutulan kısmın rezeksi-yonu mümkün değilse by pass girişimi yapılır. Anastomoz için normal barsakların kullanılması çok önemlidir. Çünkü radyasyona maruz kalmış barsakta dikiş yetmezliği olması muhtemeldir. Barsak kalın olmasına rağmen, çabuk yırtılır. Onun için yapışıklıkları ayırırken dikkat edilmelidir. Distal kolon ve rektum tutulmuşsa dışkı akımının yönünü değiştirici kolostomi (Diverting colostomi) en emin yoldur. Radyasyon proktiti Bölüm 33'te tartışılmıştır.

Operasyon mortalitesi %10-15'tir. Prog-noz tutulmuş barsak uzunluğuna ve tedavi edilemeyen fistüllerin, kısa barsak sendromu-nun ve kanserin olup olmamasına bağlı olarak değişir. Radyasyon tedavisine bağlı olarak ciddi intestinal komplikasyonlan olan hastaların operasyondan 5 yıl sonra yaşama oranları %30-45'tir.

Conklin JJ, Walker Rl, Hirsch EF: Current concepts in the man-

agement of radiation injuries and associated trauma. Surg

üynecol Ohsret 1983:156:809. , Schofieid PF, Holden D, Carr ND: Bowel disease afler radio-

therapy. J R Soc Med 1983;76:463. Sugarbacker PH: Inlrapelvic prosthesis to prevent injury of the

smail intestine with high dosage pelvic radiation. Surt>

Gynecol Ohstet 1983; 157:269. Wobbes T et al: Surgical aspects of radiation enteritis of the small

bowel. Dis Colon Reclıım 1984;27:89.

İNCE BARSAK

İNCE BARSAK FİŞTÜLLERİ

Tanı Kriterleri

— Ateş ve sepsis

— Karın ağrısı

— Karında lokalize hassasiyet

— İnce barsak kapsamının dışarıya drene olması

— Dehidratasyon ve malnütrisyon

Genel Bilgiler

Eksternal ince barsak fistülleri spontan olarak bir hastalık sonucu gelişebilirse de, fistüllerin %95'i cerrahi girişimlerin komplikasyonlan olarak gelişir (Anastomoz yetmezliği veya disseksiyon sırasında barsak yaralanması). Aşırı yapışıklıklar, inflamasyonlu barsak veya radyasyon enteropatisi varlığında fistül gelişme ihtimali çok artar.

BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Bulgular: Ateş ve karın ağrısı fistül gelişiminin öncüsüdür. Daha sonra karın insizyonundan barsak kapsamı gelmeye başlar. Tümörlere veya inflamatuar hastalıklara bağlı, spontan fistüller sinsi olarak gelişir. Fistüllerin çoğu 1 veya daha fazla abse ile birlikte görülür. Bu abselerde fistülizasyonla yeteri kadar direne olamadıklarından, devamlı sepsis hali sık rastalan bir özelliktir. Fistülden sızan intestinal sıvı, deri ve karın duvarında harabiyete yol açar. özellikle fistül büyükse, barsağın üst kısımlarına lokalize ise, fistülün distalinde kısmi veya tam obstrüksiyon varsa, çok şiddetli sıvı elektrolit kayıpları olabilir. Devamlı sepsis ve hastayı besleme zorluğu da hızlı kilo kaybına katıda bulunur.

B.Laboratuvar Bulguları: Rutin laboratu-var tetkikleriyle elektrolit, plazma, eritrosit açıkları belirlenir. Sepsis ve hemokonsantras-yona bağlı olarak lökositoz sık görülür. Karaciğer ve böbrek gibi organ bozuklukları saptanabilir.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt karın grafi-sinde abseler ve intestinal obstrüksiyon saptanabilir. Oral, rektal veya fistül yoluyla (fistülogram) verilen kontrast madde esas barsak hastalığı da dahil anormal anatomiyi ortaya koyar. Kontrastlı inceleme ile fistüllerin yeri ve sayısı, fistül yolunun seyri ve uzunluğu, birlikte bulunan abse boşlukları ve distal obstrüksiyon olup olmadığı gösterilebilir. Radyologlar fistül yollarından manuplasyonla kata-ter sokarak ayrıntılı diagnostik bilgi elde edebilirler. Hatta bu girişim tedavi edici bile olabilir (Aşağıya bakınız. Duruma göre belli hastalarda akciğer filmleri, IVP ve diğer özel çalışmalar gerekebilir.

31.Bölüm, İnce Barsak

677

Komplikasyonlar

Etkin tedaviye hemen başlanmazsa sıvı elektrolit kaybı, malnütrisyon ve sepsis, mul-tipl organ yetmezliği ve ölüme sebep olur.

TEDAVİLER

Tedavi

Fistüllü hastaların tedavisinde diagnostik, destekleyici ve cerrahi girişimleri birleştiren sistematik bir yaklaşım gerektirir (Tablo 31-2). Cerrahi girişim için uygun zamanlamanın çok kritik olduğu nadir durumlardan biridir.

A.Sıvı ve Elektrolit Resusitasyonu: Fistüllü hastaların çoğunda ileri derecede intravas-küler ve interstisyel volum açığı vardır. Bu açığın izotonik serum fizyolojik ile yerine konması yapılacak ilk tedavidir. Yeterli ve uygun volum tedavisinin kriterleri santral venöz basınç, idrar miktarı ve deri turgodur.

Serum elektrolit konsantrasyonu ve arte-riel kan gazlarını ölçmek için laboratuvara kan gönderilir. Elektrolit ve asit baz dengesindeki bozukluklar bu çalışmaların sonuçlanna göre düzeltilir. Volum ve elektrolit miktarının ölçülmesi için fistülden, nazogastrik sondadan ve idrar yoluyla çıkan sıvılar toplanmalıdır. Hastanın ağırlığı hergiin ölçülür. Sıvı elektrolit bozuklukları genellikle ilk birkaç gün içinde düzeltilir. Daha sonra homeostasis'in devam ettirilmesi, sıvı ve elektrolit kayıplarının doğru olarak hesaplanması ve yerine konmasına bağlıdır.

B.Fistülün Kontrolü: Deri ve karın duvarı dokularının tahrişini önlemek ve volum kaybım kaydetmek için fistülden direne olan sıvı toplanmalıdır. Bu iş için herhangi bir tip geçici ostomi cihazı en uygundur. Ortasında fistül için açıklık olan bir stomahesive plağı deriye yapıştırılıp, ostomi cihazı buna uygulanabilir. Kann duvarının yüzeyi düzgün değilse, cihazın uygulanabilmesi için karın duvarına silikon bir kalıp uygulanabilir. Bu

Tablo 31-2. Fistüllerin tedavisi

İlk olarak:

Kan volumünü yerine koy ve sıvı elektrolit dengesiz-ğini düzelt

Erişilebilir abseleri drene et.

Fistülleri kontrol altına al ve kayıpları ölç.

Nutrisyonel desteğe başla İkinci aşamada

Radyografik çalışmalarla fistüllerin anatomisini ortaya koy Üçüncü aşamada

Günde 2000-3000 kcal veya daha fazlasını hastanın

durumu ve ihtiyacına göre sağla.

Ortaya çıkan abseleri direne et Dördüncü aşamada

Fistül kapanmazsa cerrahi girişim yap___________

çabaların başarıya ulaşmasında akıllı, hünerli ve tecrübeli hemşirelerin mevcudiyeti şarttır.

C.Sepsis Kontrolü: Abseler tanı konur konmaz direne edilmelidir. Sepsisin kaynağı genellikle gizlidir ve fizik muayene, radyolojik incelemeler ve radyonüklit scan'larla devamlı ve ayrıntılı bir çalışmayla, absenin yeri bulunarak enfeksiyon lokalize ve tedavi edilmelidir. Geniş spektrumlu antibiotiklerle körlemesine tedavi, hiçbir zaman abse direnajının yerini alamaz. Vakaların çoğunda yetersiz direne olmuş bir abse, deneyimli bir radyolog tarafından fistül yolundan kateterizasyonla tedavi edilebilir. Sadece direnaj sağlanmakla kalmaz, fakat sump dren tüp yavaş yavaş birkaç hafta da çekilerek fistülde kapanabilir.

D.Fistülün Gösterilmesi: Pratik olarak mümkün olduğu anda, radyografik kontrast çalışmalar (Yukarıya bakınız) hemen yapılmalıdır.

E.Nütrisyon: Yaşam ile ölüm arasındaki seçim yeterli beslenme ve sepsis kontrolüne bağlıdır. Kullanışlı genel bir kural başlangıçta oral beslenmeyi tamamen kesmektir. Geçici olarak nazogastrik aspirasyon gerekebilir. İnt-ravasküler sıvı ve elektrolitler yerine konulunca, bir santral venöz katater yoluyla parenteral nütrisyon başlanmalıdır.

Hastaların çoğu için, fistül iyileşene veya cerrahi olarak kapatılana kadar, total parenteral nütrisyon tek eksojen kalori ve azot kaynağıdır. Bazı düşük akımlı veya distal fistüller tüp ile besleme yoluyla tedavi edilebilir. En iyisi önce parenteral nütrisyona başlamak, daha sonra tamamlayıcı enterik beslenmeye geçmektir. Piyasadaki sıvı diyetlerinin hiperos-molar olması diare yaratabilir ve bu preparat-lar dilüe edilirse nutrisyonel ihtiyaçlar karşılanmayabilir. Fistüllü hastalarda gerekli beslenmeyi sağlamak için parenteral nütrisyon giderek sık kullanılmaktadır.

F.Diğer Önlemler: Proksimal fistüllü hastalarda cimetidine faydalı, ek bir ilaçtır. Cimetidine, mide asit sekresyonunu azaltarak, fistülden atılan sıvı miktarını azaltabilir ve sıvı ve elektrolit tedavisini kolaylaştırır.

G. Operasyon: Fistüllerin %30'u kendiliğinden kapanır. Crohn hastalığı, radyasyona maruz kalmış barsak, kanser, yabancı cisim, distal obstrüksiyon, intestinal devamlılığın aşırı bozulmuş olması ve kısa fistül yolu (2cm) gibi durumlarda, fistüller iyileşmez ve kapanmaz. Eğer kendiliğinden iyileşeceklerse, infek-siyonunun eradikasyonu ve yeterli beslenmenin temininden sonra fistüller genellikle bir ay içinde kapanır. Bir aydan çok daha uzun süre fistülün kapanmaması, vakaların çoğunda cerrahi girişim gerektiğinin işaretidir.

BARSAKLAR

İNCE BARSAK VE MEZENTERİNİN AKUT VASKÜLER LEZYONLARI

Gastrointestinal sistemin kanlanmasını çöliak, superior mezenterik ve inferior mezenterik arterler sağlar. Bu sistemin altta ve üstte diğer arteriel sistemlerle kolleteral bağlantıları vardır. İnce barsağın venöz kanı, portal vene direne olur. Akut veya kronik iskemi veya kanama oluşturan lezyonlar bizzat damarın kendisindeki hastalıktan, sistemik hastalıktan, farmakolojik ajanlardan ve cerrahi girişimden kaynaklanabilir. Kronik tıkayım arter hastalıklarında vasküler rekonstrüksiyon başarılı olabilir. Bu konu Bölüm 36'da tartışılmıştır.

l.AKUT MEZENTERİK VASKÜLER TIKANMA

Tanı Kriterleri

— Çok şiddetli yaygın karın ağrısı

— Gizli veya açık intestinal kanama

— Fizik bulguların az olması

— Radyografik bulgular (Bazen)

— Ameliyat bulguları

BARSAKLAR

Genel Bilgiler

İnce barsağın ana arterlerinin veya ven-lerinin aniden tıkanması ciddi bir olaydır. Genellikle yaşlıların bir hastalığıdır ve ölüm oranı yüksektir. Mezenterik arter embolisi, en sık olarak enfarktüslü bir sol ventrikülde oluşan mural trombüsten veya mitral stenozlu hastalarda, fibrilasyonlu sol atriumda gelişen pıhtıdan kaynaklanır. Mezenter arter trombozu aterosklerotik stenoz sonucu gelişir. Bu hastalar akut tromboz oluşmadan önce intestinal anjina hikayesi verirler. Dissekan aort anevrizması veya fusiform aort anevrizması gibi diğer akut arterial tıkanma nedenleri nadirdir. Daha küçük mezenterik arterlerin tıkanıklığı sıklıkla bağ dokusu hastalıklarına veya diğer sistemik hastalıklara bağlıdır.

Mezenterik ven trombozu portal hipertansiyon, abdominal sepsis, hiperkoagülabilite durumları ve travmaya bağlı olabileceği, gibi belirgin bir neden de bulunmayabilir. Son yıllarda doğum kontrol hapı alan kadınlarda mezenterik ven trombozu görülmüştür. Bazı venöz tıkanmalar periferik olarak başlar ve yavaş ilerleyerek strangülasyon obstrüksiyo-nuna benzeyen segmenter enfarktüsler oluşturur. Diğerleri ise akut, şiddetli, çok hızlı ilerleyen iskemi oluştururlar.

Büyük damar tıkanmasının sonuçlan, tıkanan damara, tıkanma seviyesine, diğer vis-seral damarların durumuna, kollateraller gelişmesine ve diğer faktörlere bağlıdır. Esas etki, iskemiye en hassas tabaka olan mukozadan hemorajik nekroz gelişmesidir. Mukoza ülsere olur, dökülür ve kanar. İskemik kısımda bakteri proliferasyonu olur ve enfeksiyon da, küçük damarların trombozuna katkıda bulunur. Ölüm için bakteriel çoğalma şart değildir. Fakat tedavi edilmemiş hastalarda toksik ürünlerin absorbsiyonu ölümü kolaylaştıran bir etkendir.

31.Bölüm, İnce Barsak

679

Arteriel tıkanmadan sora, iskemi ilerleyerek 6 saatten birkaç güne kadar değişen süreler içinde barsak duvarının kalınlığında enfarktüs oluşturur. Makroperforesyon olmasa bile, lümen içine kanama, periton boşluğunda kanlı sıvı toplanması, yaygın peritonit ve kar-diovasküler kollaps gelişir.

BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Bulgular: En sık görülen semptom şiddetli, yeri tam lokalize edilemeyen ve sıklıkla narkotiklere cevap vermeyen karın ağrısıdır. Bulantı, kusma, diare ve kabızlık her zaman görülmeyebilir. Erken dönemlerde karın bulgularında belirgin bir azlık dikkati çeker. Gerçekten de objektif bulgularla karşılaştırılamayacak kadar şiddetli ağrı, mezenterik vasküler tıkanmanın tipik özelliğidir. Çok daha az ağrıyla birlikte de iskemi oluşabilir ve sadece sekonder toksisite geliştiğinde bu ciddi hastalık akla gelir. Hastalığın gidişinde, daha sonra abdominal distansiyon ve hassasiyet görülür. Sonuçta şok ve jeneralize peritonit geliştiğinde hastayı kurtarma şansı kalmamıştır. Bazı durumlarda, özellikle yüksek venöz tıkanmalarda, şok erken bir bulgu olarak görülür. Hastaların %75 ila 95'inin dışkıları veya mide kapsamında kan saptanabilir. Hastalığın reversibl safhalarında parasentezin tanı değeri yoktur. Fakat daha sonra pozitif olur.

LABORATUVAR

Laboratuvar Bulguları: Belirgin lökosi-

toz ve serum amilazında bir miktar yükselme vardır. Belirgin baz açığı görülebilir. Serumda ve periton sıvısında artmış inorganik fosfat seviyeleri irreversibl iskemi belirtisidir. Hemo-konsantrasyon ve lümen veya mezentere kanamanın etkileri laboratuvar testi sonuçlarına geç dönemlerde yansır. Antitrombin III yetmezliği ve diğer koagulasyon bozuklukları araştırılmalıdır.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt karın grafi-siyle, hastaların %20'sinde vasküler tıkanma ön tanısı akla gelir. İnce barsakta gaz bulunmayışı, hava-sıvı seviyeleri ile birlikte yaygın distansiyon, ince barsak ve kolonun splenik fleksuraya kadar distansiyonu spesifik olmayan fakat düşündürücü bulgulardır. Plikaların küntleşmesi, barsak duvannın kalınlaşması ve birkaç saat içinde hiçbir değişme göstermeden duran ince barsak ansları görülmesi bazen rastlanan bulgulardır. Intramural gaz, portal venöz sistemde gaz görülmesi gibi spesifik intestinal nekroz bulguları geç olarak görülür. Baryumlu incelemelerde "parmak izi" (thumbprinting) şeklinde görüntü veya motili-te bozukluğu saptanır (yavaş veya hızlı). Bir-

çok merkezlerde, iskemiden şüphelenildiğinde mezenterik arteriografı rutin olarak yapılır. İnfarktüslü barsak indium ^a11 işaretli löko-sitleri tutabilir.

Ayırıcı Tanı

Akut pankreatit ve strangulasyonlu barsak obstrüksiyonunu mezenterik vasküler obstrüksiyondan ayırmak zor olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde çok yüksek bir serum amilazı pankreatiti düşündürür. Strangulasyonu obstrüksiyondan ayırmak o kadar önemli değildir. Çünkü her iki durumda da operasyon endikasyonu vardır. Anjiografi kesin tanıyı koydurabilir. Bu konuyla özel ilgisi olan cerrahlar bile, vakaların yansından fazlasında erken tanı koyamamaktadırlar.

TEDAVİLER

Tedavi

Yaşama şansı semptomların başlamasından sonraki 12 saat içinde tanı ve tedaviye bağlıdır. Büyük arter ve venlerin akut tıkanması operasyon gerektirirse de; anjiografide superi-or mezenterik arter embolisi saptanırsa, pre ve postoperatif olarak intraarteriel papaverin infüzyonu (30-60 mg/L) tavsiye edilmiştir.

Anjiografide, bu arterin sadece küçük dallarında tıkanma olduğu saptanırsa, sadece papaverin infüzyonu yeterli, olabilir. Fakat bu konu halâ kesinlik kazanmamıştır.

Barsak mezosunda ödem olması ve mezenterik venler kesildiğinde pıhtı çıkması, akut venöz tromboz tanısına götürür. Mezosuyla birlikte bütün patolojik barsağı çıkartmak seçilecek tedavidir. Direkt mezenterik venöz cerrahi (trombektomi) nadiren başarılıdır. Postoperatif dönemde heparinizasyon tavsiye edilir. Antitrombin III yetmezliği ve diğer hiperkoagülabilite sebepleri tedavi edilmelidir.

Arteriel tıkanmada, tıkanan damarın dağıldığı alandaki ince barsak ve kolonda, segmenter veya diffüz iskemi veya infarktüs vardır. Arter atımları yoktur, veya azalmıştır ve mezenterik ödem venöz tıkanmadaki kadar belirgin değildir. Eğer reversibl iskemi, supe-rior mezenterik arter tıkanmasına bağlı ise embolektomi, tromboendarterektomi veya by pass ile vasküler rekonstrüksiyon yapılmalıdır.

Tatminkâr bir yaşam beklentisi imkânsız olmadıkça (meselâ bütün ince barsak ve sağ kolon tutulması), infarktüslü barsak rezeke edilmelidir. Artık evde parenteral beslenmenin mümkün olmasıyla, eskiye göre daha fazla hasta kurtarılmaktadır. Özellikle arteriel rekonstrüksiyon yapılmışsa, belirgin olarak nekrotik olmayan iskemik barsak yerinde bırakılmalıdır. Barsağın yaşayabilirliğinin saptanmasında Doppler ultrasönik flowmetre'nin

İNTESTİNALLER

TIKAYICI OLMAYAN İNTESTİNAL İSKEMİ

tntestinal iskemili hastaların yaklaşık 1/3' ünde büyük bir arter veya vende vasküler tıkanma yoktur (fakat arteriel stenoz genellikle vardır). Kalpte aritmi veya sepsis gibi başka bir akut hastalık varlığında, splanknik vazokonstrüksiyon oluşur ve düşük perfüzyon basıncı ve kan akımından dolayı barsakta iskemi görülür. Bu durumlarda, arteriel kan, villuslara uğramadan şant yoluyla geri döner ve bu durum devam ederse iskemik villuslarda harabiyet olur.

Muhtemel hassasiyeti olan bir hastada akut karın ağrısı gelişirse, bu tür bir iskemiden şüphelenilir. Klinik tablo arteriel tromboz tablosuna benzer, fakat başlangıcı o kadar ani değildir. Arteriografi büyük damar tıkanıklığı olmadığını ortaya koyar, fakat bunun dışında vakaların çoğunda diagnostik değildir.

Uygun vakalarda splanknik vazokonstrük-siyonu ortadan kaldırmak için superior mezenterik artere direkt vazodilatör ajanların infüzyonunun başarılı olduğu bildirilmiştir. Seçilecek ilaç papaverindir. Fakat intestinal iskemiyi taklid eden diğer hastalıkları ekarte etmek ve infarktüslü barsağı rezeke etmek için operasyon genellikle gerekir.

Yama şeklinde veya diffüz iskeminin yaygınlığı ve şiddeti değişiklik gösterir. İskemi antimezenterik kenarda en belirgindir ve serozal yüzeyde bozukluklar görülmeden önce, mukozadaki lezyon çok ilerlemiş olabilir. Karaciğer ve dalak gibi diğer organlarda da sıklıkla iskemik alanlar vardır. Vasküler rekonstrüksiyon etkisizdir ve cerrahi girişim olarak sadece infarktüslü barsağm rezeksiyonu mümkündür. Primer anastomozun hangi şartlarda uygulanabileceğine ve ikinci -bakış operasyonuna karar vermek vanaya göre değişir. Son zamanlara kadar ölüm oranı %90'dı; çünkü çoğunlukla altta yatan hastalık düzeltilemiyordu. İntraarteriel vazodilatatür tedaviyle bu oran azalmıştır.

LEZYONLAR

DİĞER VASKÜLER LEZYONLAR

Vaskülit

Poliarteritis nodosa gibi sistemik hastalıklarda görülen vasküler lezyonlar ince barsakta yamalar şeklinde infarktüse (patchyinfarction) sebep olabilirler. Amfetamin alışkanlığı olan hastalarda da benzer lezyonlar görülmüştür.

Bölüm, İnce Barsak

Hasta perforasyona bağlı peritonit veya intraabdominal kanama tablosu ile gelir. Prognoz altta yatan patolojik olaya ve periton konta-minasyonunun şiddetine bağlıdır. Bu hastalar genellikle kortikosteroid tedavisi altındadırlar ve infeksiyona toleransları kötüdür. Hastanın yaşaması nadirdir.

Weiser MM et al: Systemic lupus erythematosus and inîestina] venulitis. Gastroenterolo^v 1981:81:570.

MEZENTERİK APOPLEKS

Mezenterik Apopleksi

Mezenterik apopleksi, mezenter arterlerinin kendiliğinden rüptürüyle oluşan nadir bir durumdur. Daha genel bir kategori olan abdo-minal apopleksi tümörlerden (özellikle hepa-tomalar), dalaktan veya diğer organlardan periton boşluğuna olan spontan kanamaya verilen addır. Yaşlılarda arteriosklerotik lez-yonlar arteriel rüptür sebibidirler; superior mezenterik, sağ kolik ve çöliak arter dalları genellikle olaydan sorumludur. Daha genç hastalarda konjenital anevrizmalara bağlı ani kanamalar olabilir. Bu durum en sık sple-nik arterde görülür ve özellikle hamilelik sırasında rüptür olasılığı artar.

Tipik tablo, ani ve yaygın bir karın ağrısından sonra hipotansiyon görülmesidir. Splenik arter anevrizması rüptürü olan vakaların yarısında, olay iki zamanlıdır; kanama önce bursa omentaliste sınırlı kalır ve 1-2 gün sonra bu toplanan kanın basınçla patlaması sonucu periton boşluğuna çok şiddetli kanama oluşur. Bu semptomlar mezenterik vasküler tıkanmayla, abdominal aort anevrizması rüptürüyle veya visseal bir organ rüptürüyle karışabilir. Periton boşluğunda serbest kan bulunmasına bağlı olarak karında yaygın hassasiyet ve distansiyon vardır. Peritoneal irritasyon ve karın içine kanama bulgularından dolayı tanı açıktır, fakat bazen parasentez faydalıdır.

Anında ameliyat şarttır. Kanama yeri bulunur ve kanayan damar bağlanır. Nadiren, kanayan arter otojen materyal veya yapay protezlerle tamir edilir. Barsağın bazı bölümlerinin kanlanması bozulursa, segmenter barsak rezeksiyonu gerekebilir. Rüptüre splenik arter anevrizması vakalarında splenik arter ligasyonu ve splenektomi tercih edilir.

Keehan MF, Kistner RL, Banis J Jr: Angiography as an aid in extra-enteric gastrointestinal bleeding due to visceral artery aneurysm. Ann Surg 1978;187:357.

GAZ KİSTLERİ

GAZ KİSTLERİ ( Pneumatosis Cystoides Intestinalis)

Pneumatosis Cystoides İntestinalis, barsağın duvarında, bazen de mezosunda gazla dolu kistlerle karakterize nadir bir bozukluktur. Olay sadece kolonda ise "pneumatosis coli" terimi kullanılır. Kistlerin büyüklüğü mikroskopik büyüklüklerden, birkaç santimetre çapa kadar değişir.

Pneumatosis primer veya sekonder olabilir. Vakaların yaklaşık %15'i primer ve idiopatiktir; kistler submukozaldır ve genellikle sol kolonda görülürler. Vakaların %85'inin sekonder pneumatosis oluşturur. Kistler subserozal-dir ve gastrointestinal kanal veya mezosunun herhangibir yerinde görülebilir. Sekonder pneumatosis intestinalis veya pneumatosis coli' nin altında yatan hastalıklar inflamatuar barsak hastalığı, divertikülit ve skleroderma olabilir. Bir çalışmada obesite için, jejunoileal by pass yapılan hastaların %15'inden fazlasında pneumatosis saptanmıştır.

Kist oluşum mekanizması bütün hastalarda aynı olmayabilir. Bazılarında karbonhidratların anaerobik bakteriyel fermantasyonu aşırı hidrojen gazı oluşmasına sebep olur. Bu da diffüzyonla barsak duvarına girer. Pulmo-ner fonksiyonları bozuk olan hastaların, akciğerlerden fazla hidrojen gazını atma kabiliyetleri daha kısıtlı olur, onun için pneumatosis bunlarda daha sık görülür. Jejuno ileal by pass' tan sonra kist oluşumu artar, çünkü emilememiş karbonhidratlar kolona geçer ve bakteriler tarafından fermantasyona uğratılırlar. Kistler oluştuktan sonra devam eder, çünkü her yemekle yeni hidrojen üretilir, böylece daha önceki yemekten beri kan dolaşımına karışan gazın yerini, yeni oluşan gaz alır. Pneumatosisli hastalarda, açlık sırasında bile solunumda yüksek hidrojen seviyeleri bildirilmiştir.

Semptomlar spesifik değildir. Sekonder pneumatosis'de semptomlar altta yatan hastalığa bağlıdır. Primer türde karında rahatsızlık hissi, distansiyon ve barsak alışkanlığında değişiklik görülebilir. Nadiren kist perferasyonu, kanama, obstrüksiyon veya malabsorbsiyon hastanın hekime gelmesine besep olur. Gaz oluşturan bakterilerin yaptığı, hızla ilerleyici intramural infeksiyon, radyolojik olarak benzer bir görüntü verebilir. Bu hastalar genellikle toksik tablodadır ve altta yatan immünolojik bozuklukları vardır. İntestinal infarktü-sün geç safhalarında da barsak duvarında gaz görülebilir.

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ

Bölüm, İnce Barsak

Sekonder pneumatosis, intestinalisin tedavisi altta yatan primer patolojiye yöneliktir. Primer veya sekonder pneumatosis'de, birkaç gün süreyle yemek molaları dışında maske ile devamlı oksijen solutularak kistlerin kaybolması sağlanabilir. Hiperbarik oksijene cevap daha da hızlıdır. Oksijen tedavisinden sonra kistlerin nüksü, hidrojenin devamlı üretildiğini göstermektedir. Bu hastalarda oluşan gaz miktarını devamlı azaltmak lâzımdır. Gaz oluşturabilecek yiyecek miktarı diyetle ayarlanabilir ve fekal flora ampicillin ve metroni-dazole gibi antibakteriyei ajanlarla baskı altına alınabilir. Primer pneumatosis'li hastalarda ince barsak rezeksiyonu nadiren gerekir, fakat sekonder türde altta yatan hastalığın cerrahi tedavisi gerekebilir.

Holt S et al: High flow oxygen therapy for pneumatosis coli. Gut

1979;20:493. Jamart J: Pneumatosis cystoides intestinalis: A statistical study of

919 cases. Aaa Hepatogasıroenrerol 1979;26:419. Miralbes M et al: Oxygen therapy in pneumatosis coli: What is the

minimum oxygen requirement? Dis Colon Rectum 1983;

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ

Jejunum ve ileum tümörleri gastrointesti-nal kanal tümörlerinin %1-5'ini oluşturur. En sık terminal ileumda, daha sonra proksimal jejunumda görülürler. Hastaların %85'inin yaşı 40 yaşın üzerindedir. Başka bir yerde primer neoplazm bulunması ile ince barsak tümörleri arasında yüksek oranda bir bağlantı vardır.

İnce barsak tümörlerinin sadece %10'u semptomatiktir. Benign lezyonlar malignlerden 10 kez daha fazladır, fakat semptomatik tümörlerin en az %75'i malign'dir. Kanama ve bazen intussussepsiyona bağlı olarak da gelişebilen obstrüksiyon en sık görülen semptomlardır.

TÜMÖR ÇEŞİTLERİ

BENİGN TÜMÖRLER

Polipler

Kolonda görülen adenomatöz veya villöz tipte polipler ince barsakta nadirdir; polipler genellikle soliter polip şeklindedir ve intus-sussepsiyon veya kanama ile semptom oluştururlar.

Birlikte başka anomalilerin bulunmadığı polipoid soliter hamartomlar görülebilir. Vakaların %50'sinde hamartomlar multipl'dır ve bunların %10'undâ diffüz gastrointestinal poli-pozis ve mukokutanöz pigmentasyonla karak-terize familial bir bozukluk vardır. (Peutz-Jeghers Sendromu). Bu sendromun malignite potansiyeli çok azdır. Operasyon sadece semp-

tomlar görüldüğü (mesela, kanama, obstrüksiyon) zaman endikedir ve 1 cm'den büyük bütün polipler çıkartılmalıdır.

Gardner sendromu (familial polipozis; Bölüm 32'ye bakınız) multipl ince barsak ve kolon polipleri, osteomalar ve cilt altı kistleri veya fibromlarla karakterize başka bir familial hastalıktır. Gardner sendromundaki polipler gerçek neoplazmlardır ve kolondaki poliplerde malign dejenerasyon sık görülür; periampuller duodenal kanser için de bir eğilim vardır.

Juvenil (retansiyon) polipler kanayabilir veya obstrüksiyon yapabilir. İnce barsağa göre kolonda daha sık görülürler ve genellikle adöle-sanstan önce otoamputasyonla düşerler.

Diğer Tümörler

Leiomyomlar, lipomlar, nörofibromlar ve fibromlar operasyon gerektiren semptomlara neden olabilirler. Hemanjiomlar ve diğer vas-küler lezyomlar Bölüm 32'de Akut Alt Gastrointestinal Kanama başlığı altında tartışılmıştır.

Garvin PJ et al: Benign and malignant tumors of the small intes-tine. Curr Probl Cancer (March) 1979;3:1. [Entire issue.]

Kobayashi K et al: Endoscopic removal of a jejunal lipoma. Castrointest Endosc 1984:30:199.

Perzin KH, Bridge MF: Adenomas of the small intestine: A clinicopathologic review of 51 cases and a study of their relationship to carcinoma. Cancer 1981;48:799.

TÜMÖRLER

MALİGN TÜMÖRLER

Primer

Genellikle semptomatik olan veya çok uzun süreler çok hafif semptomlar veren ade-nokanser, genellikle proksimal jejunumda yerleşir. Operasyon sırasında vakaların %80'inde metastazlar gelişmiştir. Mümkün olduğu zaman mezosuyla birlikte segmenter barsak rezeksiyonu yapılır. Fakat superior mezente-rik artere yakın metastazlar girişimi zorlaştırır. Barsak rezeksiyonu yapılan hastalarda yaşam oranı %25'dir.

İleumdan kaynaklanan primer malign len-foma, submukozayı diffüz olarak infiltre ederek uzun ve sert bir segment oluşturabilir. Bazı hastalar etyolojisi bilinmeyen ateşle başvururlar; vakaların üçte birinde ise malab-sorbsiyon sendromu görülür. Lenfomada Sprue-benzeri villöz atrofi sıklıkla görülür, fakat tedavi geniş segmental rezeksiyondur. Hastalığın evresini saptamak ve daha sonraki tedaviyi plânlamak için splenektomi, karaciğer biopsisi ve retroperitoneal lenf bezi biop-sisi tavsiye edilir.

İnce barsak leiomyosarkomu, santral olarak ülserasyon ve kanama eğilimi gösterir. Diğer primer malign tümör tipleri nadirdir.

SAĞLIK

Inflamatuar nöropatiler
Guillan-Barre sendromu (Akut inflamatu-ar demyelinizan poliradikülopati)
Akut nöropatilerin en sık görülen şeklidir, periferal sinirlerin immun-aracılıklı demyelinizasyon sonucu oluşur, genellikle viral hastalığı takiben 2-4 hafta içinde gelişir.
Hastalarda, periferal sinirlerin yaygın demyeiina-zasyonuna bağlı olarak, motor nöropatiyle birlikte daha az olarak duyusal değişiklikler görülür, iyileşme (remyelinizasyon) 3-4 ay sonra olur ve genellikle tamdır.
İnfeksiyöz Nöropatiler
Lepra (Hansen Hastalığı)
Mycobacterium Leprae'nin yol açtığı kronik granülo-matöz hastalık. Tüm dünyada periferal nöritlerin en sık rastlanan sebebidir, toplam 10 milyon insanı et­kiler.
Lepranın klinikopatolojik özellikleri konağın infeksi-yona yanıtına bağlıdır, hastalığın spektrumu tüberküloid formdan lepromatöz forma değişir (Şekil 6.15).